第一部分 参保政策篇一、参保范围我市各类用人单位（包括机关、事业单位、社会团体、各类所有制企业、中省直及外地驻营各级机关、企事业单位等）的在职职工（含港澳台、外籍人员）及其退休人员；我市城镇户籍的灵活就业人员（包括失业人员、无雇工的个体工商户和自由职业者）及其退休人员。二、参保缴费政策（一）单位参保及缴费各类用人单位持组织机构代码证或营业执照、社会保险登记证、国（地）税登记证和法人身份证办理医疗保险参保登记。参保单位按上月单位工资总额的7%缴纳医疗保险费，在职职工按上年度个人月均工资的2%缴纳医疗保险费，当职工工资总额低于上年度职工岗平工资60%的，以60%作为缴费基数。各类用人单位在参加基本医疗保险的同时，须参加商业补充医疗保险并按时缴费。各类企业参保人员缴纳商业补充医疗保险实行社会保障卡代扣。（二）灵活就业人员参保及缴费灵活就业人员持本人就业失业证、户口簿、身份证及近期免冠一寸照片（两张）到医保个体科办理参保，按照我市上年社平工资的4.5%到营口银行缴纳基本医疗保险费和商业补充医疗保险费，2015年度商业补充医疗保险费为80元。领取失业金人员在领取失业金期间不需要缴纳基本医疗保险费并继续享受医疗保险待遇，待失业金领取结束后需及时办理医疗保险接续。每年7—9月为灵活就业人员的续保缴费期，参保人员将本年度（当年7月至次年6月）的基本医疗保险费和商业补充医疗保险费存入营口银行签约的银行卡即可。若未在规定时间内续保，将视为自动放弃商业补充医疗保险，基本医疗保险费正常补缴。（三）缴费年限规定参保职工缴费达到法定退休年龄时，其医疗保险累计缴费年限必须满足男满30年、女满25年且实际连续缴费年限不少于10年的规定，可办理医保退休，不再缴纳基本医疗保险费。病退、特殊工种退休及退职人员，累计缴费年限减少5年，但实际连续缴费年限不得少于10年。未满足缴费年限要求的，须补缴不足年限的医疗保险费。灵活就业人员和企业退休人员以上一年市社平工资为缴费基数，机关事业单位退休人员以其退休前一个月个人工资总额为缴费基数，均按4.5%的比例补费。灵活就业人员补费可选择一次性趸缴或逐年顺延缴费。（四）欠费补缴1、正常欠费：灵活就业人员若未在续保缴费期按时缴费，仍可将基本医疗保险费足额存入签约的营口银行卡中，但商业补充医疗保险费用将不再收取。因信息变更、数据合并、签约不成功等原因导致欠费的人员，需到医保个体科办理补缴并恢复银行代扣。2、断保欠费：参保人员因办理医疗保险关系转移或与单位解除劳动关系后，未及时办理医疗保险接续，发生的断保欠费，可按灵活就业人员身份进行补缴。补缴欠费按补费当时的缴费基数为标准。 第二部分 医保待遇篇 我市参保人员享有医保门诊报销、住院报销和商业补充医疗保险待遇。一个年度内参保人员享受报销最高限额为26万元，其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元。一、门诊待遇（一）特殊病门诊特殊病门诊治疗是指特定的一些需要长期门诊治疗，且医疗费用较高但不需住院治疗的疾病，其门诊医疗费用从医保统筹基金支付。起付标准为500元（恶性肿瘤住院放、化疗属于一个治疗周期的只收一次起付标准）。报销比例：在职职工80%，退休人员85%。目前，我市特殊病门诊有14个病种：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、帕金森氏病、再生障碍性贫血、硬皮病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、骨髓增生异常综合症、骨髓增殖性疾病、慢性丙型肝炎、白塞氏病、干燥综合症 、血友病。（二）门诊慢性病门诊慢性病是指部分诊断明确并需要门诊长期取药或治疗的疾病，其门诊购药费用纳入统筹基金支付。门诊慢性病补助实行年度定额管理，参保人员支付慢性病起付标准后，门诊购药费用按85%的比例报销。门 诊 慢 性 病 种 类 补助标准 起付标准 高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者） 3000元 500元 糖尿病（有心、脑血管病变、肾功能衰竭并发症之一者） Ⅰ型5000元Ⅱ型3000元 肝硬化 5000元 脑血管疾病（脑出血、脑血栓、脑栓塞） 2500元 冠心病（陈旧性心梗） 2500元 类风湿性关节炎 2500元 慢性肾脏病 2500元 支气管哮喘病 2500元 甲状腺机能亢进 2000元 风湿性心脏病 2000元 精神疾病（精神分裂、抑郁症、躁狂症、双向障碍、强迫症） 4500元 无 慢性病毒性乙型肝炎 2500元 肺结核 2000元 目前，我市门诊慢性病有13个病种，具体病种、补助标准、报销比例如下： （三）职工门诊统筹我市已开展了以口腔疾病为试点病种的职工门诊统筹，口腔疾病部分病种主要包括牙体牙髓病，跟尖周病，牙周病，根尖囊肿，肉芽肿，残根残冠（乳恒牙），多生齿，阻生齿及严重牙周病牙齿的拔出，口腔颌面部小肿物（包括各类囊肿）。职工门诊统筹不设立起付标准，报销比例为70%，年度内最高支付限额500元。目前定点医疗机构有：营口市中心医院、营口市口腔医院、营口市开发区中心医院。（四）个人帐户1、个人帐户划入比例：参保单位在职职工中46周岁以下人员，按照个人缴费工资2.5%（含个人缴纳的2%，下同）划入；46周岁以上按3%划入。退休人员按个人养老金总额的4%比例划入。灵活就业人员未退休前只享受社会统筹医疗待遇，不建立个人帐户，退休后建立个人帐户并按个人养老金的4%划入。2、个人帐户支付范围：定点医院门诊费、定点药店购药费、住院和特慢病医疗费中的起付标准及个人按比例承担部分，商业补充医疗保险费。二、住院待遇（一）类别及定义住院待遇主要包括市内普通住院、异地转院、异地安置、异地急诊四个类别。1、市内普通住院：参保人员因患疾病且达到住院标准的，持本人社会保障卡在市内各定点医院及纳入市级统筹的市（县）区定点医院就医。就医时只承担个人自付医疗费，其余医疗费由医保经办机构与定点医院结算。2、异地转院：参保人员患病后经本市最高等级综合医院或专科医院专家会诊，不能确诊的或无条件开展治疗的疾病，由转诊授权医院为患者出具转院手续，经医保审核科备案后可到异地医院就医。转院有效期为1个月，如遇特殊情况需向审核科进行延期备案。目前转院除省内八家医院可持社会保障卡即时结算外，其他医院均需要患者全额垫付，出院后持相关材料回到转出医院办理报销。异地转院原则是先省内后省外。3、异地安置：参保人员因工作需要长期驻外或者其他原因长期（一年以上）在异地居住，可以申请办理异地安置手续。异地安置备案后，从次月1日开始享受异地就医待遇。在异地选定的医院住院，费用由患者全额垫付，出院后持相关材料到医保审核科办理报销结算。4、异地急诊：参保人员短期国内出差、学习、培训或度假、探亲等期间，在异地突发危、重、急病需要就地紧急救治，急诊治疗须具备急诊发病过程并符合我市基本医疗保险政策规定的急诊病种，出院后持相关材料回医保审核科申报急诊鉴定，急诊鉴定合格的给予报销结算。（二）住院起付标准、报销比例1、起付标准：即“门槛费”，是指统筹基金支付参保人员住院医疗费之前，患者须用个人现金或个人帐户支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按比例支付医疗费。2、报销比例：参保人员住院医疗费中，符合基本医疗保险基金支付范围的费用报销的比例。一个年度内二次及以上住院起付标准减半（不含异地转院、异地急诊）。 医院等级 起付标准 报销比例 医疗类别 起付标准 报销比例 三级 700元 在职85%、退休87% 异地转院 1000元 在职80%、退休85% 二级 500元 在职90%、退休92% 异地急诊 700元 在职80%、退休85% 一级 500元 在职93%、退休95% 异地安置 参照市内同等级医院 三、商业补充医疗保险待遇享受商业补充医疗保险待遇的参保人员，在一个年度内医保统筹基金累计支付超过6万元以上的医疗费用，由商业补充医疗保险分段按比例报销，一个年度内最高支付限额为20万元。具体支付报销比例是：5万元以下报销80%；5—10万元报销85%；10—20万元报销90%。 第三部分 经办管理篇一、参保方面（一）制证、办卡参保人员持身份证及一寸照片在参保窗口（单位参保在申报科，灵活就业人员在个体科）制作医保证；持身份证、医保证到市人力资源和社会保障局信息中心一楼窗口制作社会保障卡。当社会保障卡损坏或密码锁死时，需携带本人及代办人身份证到窗口办理。若社会保障卡丢失，及时拨打电话12333报失，并在报失24小时后，持上述证件到局信息中心窗口补卡（办公电话：2980369）。（二）参保关系转移1、医保关系转出：我市参保人员向现参保（异）地医保经办机构提出转入申请，经现参保（异）地与我市医保经办机构互通《医保关系转移接续联系函》和《参保人员变更信息表》后，参保人可在现参保（异）地办理医疗保险参保和接续。2、医保关系转入：我市参保人员持原参保（异）地医保经办机构开具《参保凭证》，经我市医保经办机构与原参保（异）地互通《医保关系转移接续联系函》和《参保人员变更信息表》后，携带户口簿和身份证的原件及复印件、一寸彩照二张办理医疗保险参保和接续。二、待遇方面（一）市内普通住院备案管理参保患者因下列情况之一住院的，需到医保监督科办理入院备案审批：因外伤住院的（单位在职职工需提供单位开具的非工伤证明）；十五日内同种疾病重复住院的（上次出院诊断及本次入院诊断原件、复印件）；夫妻或直系亲属同时住一所医院的；医院内部职工住本医院的；年度内三次及以上住院的；未及时办理刷卡住院需要补录医疗费用数据的。（二）异地安置办理及结算流程1、办理流程：参保人员登录营口市人力资源和社会保障局网“下载中心”下载异地安置相关表格及办理说明，并持身份证、户口簿、居住证进行办理；驻外工作的人员需提供单位开具的长期驻外证明及派驻地工作机构开具的函或证明，由单位统一办理。2、报销流程：携带患者本人材料（包括：身份证、医保证、社会保障卡的复印件，下同）和住院材料（包括：住院收据、费用明细、病志，下同）、异地安置人员登记表复印件、工商银行卡或营口银行卡、代办人身份证原件及复印件到医保审核科窗口申请结算。（三）异地转院办理及结算流程1、携带患者本人材料和医院开具的转诊单到医保审核科进行转诊登记备案（在市中心医院转院的患者除外），在 1个月内到异地转院医院就医。2、报销流程：携带患者本人材料、住院材料、转院单、银行卡（转出医院指定的银行）、代办人身份证原件及复印件到转出医院办理。3、我市授权异地转院的综合医院有市中心医院、开发区中心医院，专科医院有：市第三人民医院、市精神病院、市妇产儿童医院、市口腔医院、市济源医院、站前骨伤医院。4、实行持卡即时结算的省内医院目前市本级的参保人员在以下沈阳八家医院转院就医的，医疗费用不需要全额垫付，实行持卡即时结算。中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、沈阳军区总医院、中国医科大学附属第四医院、辽宁省人民医院、中国人民解放军202医院、辽宁省肿瘤医院、沈阳市第二中医医院（血栓医院）。（四）异地急诊结算流程携带患者本人材料、住院材料、工商银行卡或营口银行卡、代办人身份证原件及复印件到医保审核科窗口申报急诊鉴定，经鉴定病情符合急诊的按政策报销，否则退卷处理。（五）个人帐户资金返还流程当参保人员医保关系转移到统筹范围外、死亡或已办理异地安置手续的，可到医保帐户科办理个人帐户资金返还，需携带本人身份证、营口银行卡、社会保障卡原件及复印件。异地安置人员个人帐户返还时间在每年的12月上旬。（六）特殊病申报办理参保人员患有我市医疗保险政策规定的任意一种特殊病时，可自行选择我市定点医院作为本人特殊病定点医院，携带医院盖章的特殊病申请表、出院诊断书、病志、病理报告、照片到医保审核科备案后，可享受特殊病门诊待遇。（七）慢性病申报办理我市门诊慢性病申报受理时间一般在每年的9—10月，参保人员持一年以上住院相关病历、诊断书、身份证和医保证复印件、社会保障卡、照片到指定医院进行申报。经申报初审合格后，参加慢性病体检鉴定，鉴定符合慢性病条件的，可在次年享受门诊慢性病补助待遇。冠心病（冠脉支架后）患者，在手术出院后可随时到审核科申报门诊慢性病补助，并且补助标准与办理时间挂钩，即：第一季度办理的享受全年2500元补助待遇，第二季度办理的补助1875元，第三季度办理的补助1250元，第四季度办理的补助625元。门诊慢性病患者除在指定医院门诊购药外，高血压、糖尿病、冠心病及脑血管疾病的患者还可在市内成大方圆药房、渤海大药房、阳光药店及其各连锁店购药。（八）商业补充医疗保险报销流程1、出险时的费用（跨医保和商保结算的费用）。携带身份证（正反面）、医保证和社会保障卡的复印件，银行卡（工行、建行、农行、交行、中国银行，任选其一）和银行存款票据的复印件。2、出险后的费用（单指由商保结算的费用）。携带身份证（正反面）、医保证和社会保障卡的复印件，银行卡（工行、建行、农行、交行、中国银行，任选其一）和银行存款票据的复印件，代办人身份证（正反面）复印件，住院诊断书、收据、费用明细清单、病志复印件，异地转外患者另需提供转诊申请单和协议书。特殊病门诊需提供门诊处方，异地安置患者需提供异地人员登记表的复印件，特殊病和慢性病患者需提供异地慢性病、特殊病登记表的复印件。三、医保不予支付范围在非定点医疗机构就医购药的；未经批准在外地就医的（包括港、澳、台地区和其他国家、地区）；打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自残（精神病除外）发生的医疗费；交通事故、医疗事故具有其他赔付责任所发生的医疗费；因美容、矫形、生理缺陷进行治疗的；基本医疗保险不予支付的诊疗项目；其他不予支付的医疗费。四、违规处理及举报奖励（一）对参保人违规处理参保人员若将本人医保证、卡转借他人冒名顶替住院的、采取造假病卷或与定点医院串通骗取医保基金的，经查实后追回报销的全部医保基金，对严重违规触犯刑事的，将依据人社部和公安部联合下发的《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发[2015]14号）移交司法部门追究其刑事责任。（二）举报奖励制度1、市内定点医院将非医保支付范围的医疗费用纳入医保报销结算的，或定点医院有挂床住院、冒名住院、低标准入院、分解住院和串换病种行为的，以及免收住院患者起付标准采取不正当竞争行为的，任何参保人员均有权以信函、电话、当面陈述等方式向市人力资源社会保障局和市医疗保险管理中心举报违规行为。所举报事项涉及医院违规的，按500—1000元标准奖励给举报人，违规情节严重的，最高奖励20000元。涉嫌医保基金欺诈并移交司法机关查处的，给予举报人5000元奖励，违法情况严重的，给予最高50000元奖励。2、参保人员在市内定点医院和定点药店使用社会保障卡购买食品、化妆品、生活用品等非药品的，可以持所购物品和收据到医保经办机构进行举报。举报内容属实的，医保经办机构为其报销所购物品的全额费用，所购物品奖励给举报人。3、举报电话：市人力资源和社会保障局监察室2980147，市医疗保险管理中心医保监督科2980286、市级统筹科2980268。邮寄地址：营口市青花大街西28号，邮编：115003五、医疗保险政策宣传方式1、政策宣传网站营口市人力资源和社会保障局网址：http://lnyk.lss.gov.cn/2、政策解答平台中国营口网：http://www.chinayk.com/ 《为您服务》医保政策解答版块营口交通文艺广播电台每周五16：30分“医保热线”栏目3、政策咨询电话科室名称 办公电话 科室名称 办公电话 个体管理科 2980278 医保审核科 2980266 申报管理科 2980277 医保监督科 2980286 帐户管理科 2980270 办公室 2980280 营口市医疗保险管理中心2015年6月
