4.2.4  泰康悦享中华 B款高端医疗保险

保险责任明细表

1.【预授权】 被保险人接受下列治疗前，被保险人须在开始治疗前至少48小时向我们提交预授权申请表：

（1） 住院治疗；

（2） 首次癌症放化疗或者肾透析；

（3） 核磁共振检查（MRI）；

（4） 同一日在同一医院的同一科室治疗累计超过 8,000 元的药品。

对于被保险人的预授权申请，我们在收到填写完整的预授权申请表后 48 小时内将向医院或者被保险人予以书面回复，被保险人的治疗应在收到我们的书面回复许可后开始。此时对应的预授权给付比例为 100%。

若发生紧急情况且在被保险人得不到及时治疗可能导致其身故或者明显身体伤害的情况下，可先在与紧急情况发生地邻近的医院接受治疗。如在上述紧急情况下未能事先申请预授权，被保险人须在开始接受上述治疗后 48 小时之内通知我们。我们将对该次治疗是否属紧急情况予以审核。对于经我们审核同意该次治疗属于紧急情况的，对应的预授权给付比例为 100%。

如果发生下述两种情形之一，对应的预授权给付比例为 60%：

（1） 被保险人未申请预授权或者申请预授权未获得我们书面回复许可，被保险人即开始上述治疗；

（2） 在上述紧急情况下未能在规定时间内通知我们或者经我们审核不同意该次治疗属于紧急情况。

2.7 【给付比例】 给付比例按照以下公式进行计算：

给付比例＝预授权给付比例× 我们认可 医院（以下简称“医院”，见 7.13）类别给付比例其中，预授权给付比例请见本合同 2.6 条的约定。

医院类别给付比例根据被保险人就诊的医院类别确定。医院包括特定医疗机构和非特定医疗机构。被保险人在特定医疗机构以及在非特定医疗机构就诊对应的医院类别给付比例见本合同附表 1 所示。

2.8 【保险责任】 在本合同保险期间内，我们承担载明于保险单上的保险区域内被保险人发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理医疗费用，包括住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。

【住院医疗保险金】

如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理住院医疗费用，包括 床位费和膳食费、重症监护室床位费、 药品费、 材料费、 医生费（诊疗费）、 治疗费、 护理费、 检查化验费、 手术费用、 器官移植费，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金。

如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗，且在本合同保险期间结束之日治疗仍未结束的，则对于被保险人该次住院治疗在本合同终止日次日起 30 日内发生的上述医疗费用，我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任,对于被保险人该次住院治疗在本合同终止日次日起 30 日后发生的医疗费用，我们不再承担给付医疗保险金的责任。

【特殊门诊医疗保险金】

如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：

（1） 门诊癌症放化疗；

（2） 门诊肾透析；

（3） 器官移植后的门诊抗排异治疗；

对被保险人发生的上述符合通常惯例的，且医学必需的合理门诊医疗费用，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的年限额范围内给付医疗保险金。

医疗保险金的计算方法 

医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的医疗费用-年度免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。

其中：

按比例计算的医疗费用=每次治疗发生的本合同保险责任范围内的合理医疗费用×该次治疗相对应的本合同 2.7 条约定的给付比例

本合同的年度免赔额为 3 万元，在保险单上载明。

年度给付限额及终身最高给付限额

我们在本合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和以本合同约定的年度给付限额为限，且我们在本合同以及各续保合同保险期间内累计给付的医疗保险金之和以您与我们约定的保障计划对应的终身最高给付限额为限。

我们按照如下约定计算终身最高给付限额：

（1） 您为被保险人首次投保本合同时，如果被保险人未拥有“ 费用补偿型医疗保障”，终身最高给付限额为终身基本给付限额和无理赔优惠额之和；

（2） 您为被保险人首次投保本合同时，如果被保险人拥有“费用补偿型医疗保

障”，终身最高给付限额为终身基本给付限额的 105%和无理赔优惠额之和。

本合同的被保险人按本合同 2.9 条的约定享受无理赔优惠。

本合同约定的年度给付限额、终身基本给付限额、保险责任范围内各项医疗费用的

每日限额及年限额以及给付比例见本合同附表 1 所示及本合同 2.7 条的约定。

2.9 【无理赔优惠 】如果受益人在您连续投保的 10 个保险期间内没有向我们申请给付本合同所定义的医疗保险金，且本合同以续保方式延续有效，则在新续保合同以及之后连续成功续保的续保合同保险期间内，被保险人可享受无理赔优惠，无理赔优惠额最高不超过 100万元人民币。

在被保险人享受无理赔优惠后，如果您中断投保，无理赔优惠将自行终止。我们对中断投保本合同，然后又再次投保本合同的，将视为重新投保，您在重新投保后，且满足上述条件时，被保险人方可按照本条前述约定再次享受无理赔优惠。

如果有其他问题的，可以通过我的联系方式添加好友询问。

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韩中安   保险代理人

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