四会市职工基本医疗保险
门诊待遇问答
1、门诊医疗费用报销包括哪些内容？
答：根据《关于印发肇庆市基本医疗保险门诊医疗费用统筹暂行办法的通知》（肇人社发〔2012〕573号）、《关于新增帕金森病等5个病种纳入我市基本医疗保险特定病种门诊的通知》（肇人社发〔2014〕475号）等政策规定，我市门诊医疗费用统筹报销包括两类：一是普通门诊，二是特定病种门诊。
2、享受门诊医疗费用统筹报销的条件？
答：享受门诊待遇的人员包括按规定按时缴纳医疗保险费的在职人员和可享受退休医疗保险待遇的退休人员。
3、普通门诊支付范围及标准？
答：①参保人在我市已按规定执行一般诊疗费政策的镇（社区）级门诊部或医院进行门诊就医时，每次可报销一般诊疗费 7 元，次数不限。
②参保人在我市指定门诊部或医院门诊就医时，注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗（即 HIB 疫苗）的接种药费可报销30％。
③上肢骨折或下肢骨折的参保人，在我市定点医院门诊采用中医药非手术治疗的每例最高可报销200元。
异地普通门诊费用不予报销。
4、普通门诊医疗费用报销办理流程？
答：参保人门诊就医一般诊疗费和注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗（即 HIB 疫苗）医疗费在规定的门诊部或医院实行即时记账，无需办理备案。
门诊中医药治疗上肢骨折或下肢骨折，首次治疗时先在医院或门诊部交现金挂账；符合报销条件的，需填写报销《肇庆市基本医疗保险中医药治疗骨折门诊申请表》，并持社保卡或身份证原件和复印件、受伤情况说明、诊断证明、病历资料、X线或CT检查报告等相关资料，到医院或门诊部所在地社保局医保科（股）进行备案审核，备案后持社保卡或身份证到申请的医院或门诊部可直接记账。
5、特定病种门诊包含哪些疾病？报销额是多少？
答：目前我市纳入基本医疗保险特定病种门诊的病种有22种，各病种报销限额见下表，限额当月有效，不滚存、不累计。
序号 | 病 种 | 月支付限额（元/月） | 备 注 |
1 | 肝硬化（失代偿期） | 130 | 限药费 |
2 | 恶性肿瘤（放疗、化疗、生物治疗、射频治疗、内分泌治疗期间） | 不超年度支付限额 | |
3 | 慢性肾功能不全（尿毒症期） | 不超年度支付限额 | |
4 | 再生障碍性贫血 | 3500 | |
5 | 系统性红斑狼疮 | 130 | 限药费 |
6 | 精神障碍性病症 | 150 | 限药费 |
7 | 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） | 130 | 限药费 |
8 | 癫痫经常性发作 | 130 | 限药费 |
9 | 肾病综合症（原发性） | 130 | 限药费 |
10 | 重型β地中海贫血 | 3500 | |
11 | 高血压病（Ⅱ期以上含Ⅱ期） | 130 | 限药费 |
12 | 糖尿病 | 130 | 限药费 |
13 | 组织器官移植后门诊抗排异治疗（含肾脏和肝脏、肺脏） | 4500 | |
14 | 血友病 | 3500 | |
15 | 艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗 | 3500 | |
16 | 肺结核（活动期） | 1000 | |
17 | 慢性骨髓纤维化 | 不超年度支付限额 | |
18 | 帕金森病 | 400 | 限药费 |
19 | 类风湿性关节炎 | 130 | 限药费 |
20 | 造血干细胞移植后（抗排异反应治疗） | 3000 | |
21 | 慢性乙型病毒性肝炎（活动期） | 130 | 限药费 |
22 | 慢性丙型病毒性肝炎 | 130 | 限药费 |
6、特定病种门诊医疗费用报销比例？
答：特定病种门诊无起付标准，指定目录范围内报销比例与住院相同，即在职的报销比例为三级医院80%，二级医院85%，一级医院91%；退休的报销比例为三级医院85%，二级医院90%，一级医院93%；治疗恶性肿瘤和慢性肾功能不全（尿毒症期）的，报销比例再提高5%。
特定病种门诊转诊和异地就医报销比例参照市外住院规定执行。
7、特定病种门诊医疗费用报销办理流程？
答：特定病种门诊报销需先申请门诊卡，后进行门诊报销。
患有特定病种的参保人到我市特定病种门诊诊断资格医院就医，由主诊医生填写《肇庆市基本医疗保险参保人特定病种门诊申请表》，经门诊诊断专家小组根据特定病种诊断标准进行诊断，医院医务科审核盖章，参保人持申请表和相关资料交医院医保办或到参保所在地社保局申请办理特定病种门诊卡，社保局医保科（股）进行资格审核，通过的制作特定病种门诊卡。
参保人凭特定病种门诊卡和社保卡或身份证原件到肇庆市范围指定的门诊部或医院就医，在门诊结算时直接记账。
8、办理特定病种门诊卡需递交的资料有哪些？
①《肇庆市基本医疗保险参保人特定病种门诊申请表》（一份申请表限申请一个病种）;
②申请人社保卡或身份证复印件;
③小一寸近期免冠彩色相片一张;
④与申请特定病种门诊相关疾病诊断资料：如门诊病历、出院小结、诊断证明、化验单、检查单、病理报告单、B超、X线、CT、MRI等资料复印件及原件，原件以供核对。
9、患有多种特定病种门诊病的怎样申请？
答：患有多种特定病种门诊病的参保人，最多选择其中 3 个病种享受相应的门诊医疗待遇。
10、门诊医疗费用统筹有无年度最高支付限额？
答：有，参保人普通门诊和特定病种门诊每年支付总金额，列入职工医保年度累计支付的最高限额范围，即每个参保人每社保年度门诊支付金额与住院费用支付金额之和，不能超过我市规定的医保年度最高支付限额。
目前我市职工医保年度累计最高支付限额为65万元，其中医保统筹基金最高支付限额30万元，补充医疗保险最高支付限额为35万元。
11、哪些门诊医疗费用不属我市基本医疗保险基金支付范围？
答：①参保人停保期间发生的医疗费用；②未经社保经办机构批准到非定点医疗机构就医的；③在交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；④在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；⑤应当由公共卫生负担的；⑥应当由工伤保险支付的医疗费用；⑦参保人住院期间发生的门诊医疗费用。
12、哪些门诊部或医院可以报销门诊医疗费用？
答：享受门诊待遇须在市人力资源和社会保障公布的具有相应资格的门诊部或医院就医，具体名单可到以下网站查询：
肇庆市人力资源和社会保障局网站http://：www.gdzq.hrss.gov.cn
肇庆市社会保险基金管理局网站http://sbj.gdsihui.gov.cn/
温馨提示:本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，以最新公布的政策为准。
四会市社会保险基金管理局
2016年7月
内容来源于：四会社保（四会吃喝玩乐整理编辑）
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