来源：则裕沙龙   作者：东风

然而，我并不因此而怀疑国家发改委逐步放松价格管制的决心，因为其在药品价格改革中已经表明了决心。我们应该知道医疗服务价格改革的难度远大于药品价格改革。常听到有人说，医改是世界难题，我认为医改之所以称为世界难题的根本原因是：全民医保下的价格机制失灵问题。

《意见》对放松医疗服务价格管制有一定的推进作用，但是步子较小。早在2014年国家发改委已经有政策，允许非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，这次《意见》中进一步提出允许公立医院提供的特需医疗服务实行市场调节价，但同时“严格控制特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%”。这说明大部分医疗服务将仍然实行政府指导价。

《意见》指出按照“总量控制、结构调整” 的原则，同步调高体现技术劳务价值的医疗服务价格，调低大型设备检查治疗和检验方面的价格，但没有提出新的调价办法或机制，仍将实行按成本定价。更具体地说，成本被分为两大部分：物资成本和劳动力成本，即《意见》中的“以成本和收入结构变化为基础”调整价格。也许这里也有一些进步，因为按照原来的“按成本定价”仅考虑物资成本，而没有考虑劳动力成本，当时假设医务人员是国家干部，其工资由国家全包。

《意见》期望未来能够建立“医保支付标准引导下的价格机制”，但是没有描述医保支付标准如何形成，也没有描述医保支付标准如何引导价格。如果医保支付标准还是按成本来定，那么价格机制实际上还是没变，只不过价格管理权从物价部门转移到了医保部门。

众多有识之士认为，与其他商品一样，医疗服务价格也应该通过市场竞争来形成，应通过市场无形之手来形成价格，而不是依靠政府有形之手来拔高或压低价格。只有让价格根据市场供求关系自由浮动起来，价格信号才能够引导资源配置。

在全民医保建立之前，人们担心医疗服务市场存在严重的信息不对称，市场机制无法正常运作。建立全民医保之后，由医保机构对医疗机构进行制衡，大大缓解了信息不对称导致的问题，但同时由于有了医保报销，患者对价格的敏感性下降，市场机制也趋于失灵。于是，人们希望在医保机构与医疗机构之间建立议价机制，从而形成市场化的价格，也许这正是《意见》提出建立“医保支付标准引导下的价格机制”的真正意图。

遗憾的是，医保机构与医疗机构之间的议价机制难以建立，即使能够建立，这种议价机制也不见得是市场机制。在经济学教科书中指出了市场机制发挥作用所需要的条件是：相互竞争的多个提供方和多个购买方之间的频繁交易。全民医保下，国家通过立法要求国民强制参保，由法律规定基本待遇包，并由政府部门或政府指定的机构提供保险服务。也就是说，在全民医保下，通过立法强制形成了单一支付方（single payer）。例如我国在每个城市只有一个医保经办机构，地区之间的医保经办机构不形成竞争；再如我国台湾地区形成了6个医保经办区域，每个区域设一个健保分局，分局之间也不形成竞争关系；另外，日本、澳大利亚、加拿大，以及大部分西欧国家都采取了类似的经办模式。显然，单一支付方（而不是相互竞争的多个购买方）违反了市场机制发挥作用的条件，价格机制必然无法起作用。

我们之所以能够在一个大超市里以比较放心的价格买到商品，是因为有成百上千的顾客已经在这个超市里购买或正在购买各种商品，同时这个超市之外还有数家类似的商店与其竞争，并且还有不计其数的潜在的竞争者。相反，如果在一个大超市里只有你一个顾客，并且所有商品都没有价签，你能给每个商品定出合理的价格吗？显然难以做到——如果你开价过高，就会吃亏；如果你开价过低，你就买不到该商品。从长远来说，你的出价很可能不得不高于原来的均衡市场价格，而不是像许多人想象的，作为唯一的购买方，你可以尽情地砍价。

单一支付方面临价格信息短缺的困境，这也正是物价部门（单一的定价方）面临的困境。

正因为存在单一支付方的困境，即使在已经建立比较完善的全民医保制度的国家，医改还是一个难题。人类社会的决策方式大致可以分为两大类：一是集中决策；二是分散决策。市场机制是一种分散决策，分散决策的结果是形成了一种谁都不能完全满意但谁都不得不接受的均衡，即均衡价格。全民医保下，消费者通过法律委托给单一的医保机构支付医疗服务，分散决策机制不再起作用，只能求助于集中决策。

集中决策的具体形式很多，包括权威人士决策、委员会决策、民意代表投票、公投等。当多个参与决策者的意见无法集中的时候，或者采取最具权威者的意见，或者采取少数服从多数的办法。实际上，大部分全民医保国家通过集中决策的方式来形成医疗服务价格。例如，日本、英国等都通过委员会评估来形成医疗服务价格，与我国物价部门评估定价的方式没有本质上的差别。不管通过哪种方式来定价，都需要证据或者价格参照系。医疗服务的价格与任何服务业的价格一样，具有很强的地方性（原因是服务不像实物商品那样容易流通），因此很难进行国际间比较，所以大部分国家都把成本（包括物资成本和劳动力成本）作为重要的定价依据。英国、日本、我国台湾地区等都采取了这一方式，即使在商业保险很发达的美国，其公立医疗保险（Medicare）的医疗服务定价仍然引入了“医疗资源耗用相对值”这一成本指标。

上个世纪70年代以来，理论界试图在全民医保下重建市场机制，其中最著名的是Enthoven提出的管理竞争（Managed Competition）理论。他认为在全民医保下，政府只需要管四件事：强制参保、确定基本待遇保、风险调剂、支持弱势人群参保。在医疗服务市场，政府鼓励医保机构之间的竞争，鼓励医疗机构之间的竞争。这样，相互竞争的多个医保机构和多个医疗机构将形成市场机制。在这种情况下，保费、医疗服务价格、药品价格、医务人员工资等都可以通过市场竞争形成。这一设想类似于我国目前的车险强制险市场。然而，医疗保险市场的风险变异和信息不对称程度远高于车险市场，正因为如此，政府需要对不同保险经办机构覆盖人群的风险进行调整，从而减少保险机构“撇奶油”（专挑年轻体健人群）的动机。但是风险调整工作非常精细复杂，所以管理竞争模式近十年来仅在荷兰和德国进行了探索，最终是否成功，尚未有定论。

在可以预见的未来，我国会与大多数全民医保国家一样，仍将实行单一支付方的医保经办模式，因此医疗服务价格改革的关键是建立良好的集中决策机制。值得注意的是，在全民医保下，关于“取消政府定价”的许诺往往会成为一张空头支票。例如，尽管非公立医院已经拥有了自主定价权，但是几乎所有地区的医保机构都规定：医保对定点医院（不管公立还是非公立）都统一按政府指导价进行支付。结果非公立医院为了进入医保定点，不得不接受政府指导价。

有一种流行的观点认为：可以通过按病种付费来回避医疗服务价格问题。但实际上是无法回避的，因为病种费用就是价格，只不过用较大单位的价格来替代了原来较小单位的价格。有人认为病种的数目少于医疗服务的数目，定价的工作量会少一些，但问题是每个病例的治疗过程难以标准化，对于非标准化产品，价格是无法确定的，因此制定病种费用的工作量恐怕一点也不会比制定医疗服务价格的工作量少。

在通过集中决策形成价格的情况下，如大多数国家的办法，还是会把成本作为重要的定价因素之一。值得注意的是，在全民医保下，没有被全民医保覆盖的私人医疗服务市场（如特需医疗服务）可以为价格制定提供宝贵的信息。从获取市场信息的角度来说，政府应该鼓励而不是控制公立医院提供的特需医疗服务。另外，公立医院提供的特需医疗服务可以缓解有支付能力的人群的“看病难”问题；公立医院通过提供特需医疗服务获得的利润还可以补贴提供基本服务中的亏损。总体上看，发展特需医疗服务利大于弊。

本文章不代表则裕沙龙的观点。转载时必须注明来源和作者，否则视为侵权。

欢迎关注则裕沙龙

投稿邮箱：

zysl2016@126.com