出品 | 新保管理

编辑 | vincent

来源 | 本地宝

社保知识问答之医疗保险篇

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基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗有什么区别

我国现在进行的医改，可总结为以下三点：
❶ 通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题，切实保障职工基本医疗;
❷ 通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人帐户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用过快增长，遏制浪费;
❸ 通过医疗保险制度和医药卫生体制改革，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、低廉的医疗服务，扩大职工就医选择权，使职工既可以选医院，又可以选医生，并由此促进医药卫生体制的改革。

而说到医疗保险与公费、劳保医疗的区别，则主要体现在四个方面：

❶ 改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变;
❷ 将过去由国家和企业包揽职工医疗费，改为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，体现了权利与义务的统一;
❸ 改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济，分散用人单位医疗风险;
❹ 实行社会统筹与个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。有利于控制医疗费用过快增长，减少浪费，为职工提供优质、低廉的医疗服务。

单位和个人如何缴纳基本医疗保险费

根据国务院医改决定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右「广州为8%」，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

而如何缴纳基本医疗保险费，首先必须了解基本医疗保险的缴费基数。按照我省有关规定，在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度所在市职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数;低于上年度所在市职工月平均工资60%的，以上年度所在市职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。需要说明的是，医疗保险缴费基数的规定与我省养老保险缴费基数的规定是一致的。

那么，参加医疗保险的个人又是如何缴纳基本医疗保险费呢?在职职工个人应当按照其缴费基数的规定比例缴纳基本医疗保险费，目前，全省各地医疗保险个人缴费基数为2%。在缴费的具体方式上，个人无须到社会保险经办机构去缴纳，而是由单位从工资收入中代扣代缴。

统筹基金和个人帐户的支付范围是什么

按照国务院医改决定，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。同时确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。根据规定，统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下，医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

个人帐户支付范围：
❶ 门诊、急诊的基本医疗费用;
❷ 持处方到定点零售药店购药的费用;
❸ 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及超过起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用，也可用于超最高限额的医疗费用。

统筹基金主要用于，参保人员住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以上、最高支付限额以下的按比例应由统筹基金支付的费用。当然，医疗费用还应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。

什么是基本医疗保险医疗服务设施

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

对这一概念的理解要把握两点：
❶ 基本医疗保险医疗服务设施必须是由定点医疗机构提供的，非社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的，则不属于基本医疗保险医疗服务设施;
❷ 基本医疗保险服务设施必须是诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，其他一些非必需的如娱乐设施等则不属于基本医疗保险服务设施。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括五大类：
❶ 就诊、转诊交通费、急救车费;
❷ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
❸ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
❹ 膳食费;
❺ 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付，主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的。另外，由于各地生活环境差异很大，有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方则是必要的，如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，则由各省劳动保障行政部门根据本地区实际予以规定。

参保职工如何就医、购药，如何按规定支付医疗费用

按照医改规定，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出以上规定范围的部分，基本医疗保险将不予支付。

第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，也就是属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止，这一段的费用个人也要按比例负担部分医疗费用。而“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。

个人帐户可以支付门诊医疗费用，起付标准以下的医疗费用、统筹基金支付范围内应由个人按比例支付的那部分医疗费用。个人帐户也可以支付最高支付限额以上部分的医疗费用。

基本医疗保险制度对退休人员有哪些方面的照顾

国务院医改决定充分考虑了退休人员的实际情况，对退休人员的医疗待遇实行特殊照顾政策：
❶ 是退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费;
❷ 是对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

之所以规定退休人员不缴纳基本医疗保险费，主要有三个方面的考虑：
❶ 由社会医疗保险的性质决定的，社会医疗保险要体现互助共济，健康人帮助生病的人，退休职工一般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群;
❷ 为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的机会，参与市场竞争;
❸ 考虑到退休人员在以前的工作期间，已经为社会作出了贡献，退休后收入低，特别是现在已经退休的职工，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。

因此，国务院医改决定除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定在单位缴费划入个人帐户的金额和个人负担医疗费用的比例方面给予照顾。

如何保障失业职工的医疗待遇

党中央、国务院一直非常重视和关心失业职工的生活问题，明确要求各级党委和政府采取积极措施，切实保障失业职工的基本生活和基本医疗。

我省劳动和社会保障部门根据《中共广东省委、广东省人民政府关于解决特困群众“四难”问题的意见》，下发了《关于城镇特困职工参加基本医疗保险的意见》，针对下岗、失业人员参加基本医疗保险提出了具体意见。其中规定国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。失业人员在领取失业保险金期间，按属地原则参加所在地统筹地区的基本医疗保险，享受相应的基本医疗保险待遇;原由用人单位缴纳的医疗保险费改由失业保险基金负担，原由失业保险基金支付的医疗费和住院医疗费补贴相应取消。

上述政策可以有效减轻失业职工个人负担，确保了失业职工的基本医疗待遇。

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