关于DRGs相关疾病组医保支付讨论

誉方医管首席咨询师：秦永方

陈闵老师好：

非常感谢誉方医管团队的学习研究的精神，看到了你们在指导XX市农保DRGs支付改革，以及誉方医管软件开发中遇到的问题，也看了你们邀请老师分享的研究成果，提出如下意见：

1、   疾病分组费用统计有借鉴

每组采用统计学方法，把每组内分为高段费用、中段费用、低段费用三个部分进行付费。他使用了软件进行分析、人工判断分组。

医院接诊疾病病情程度不一样，同一样的疾病，疑难危重症可能大医院为主，按照三个方法思考：一是按照疾病ABCD分类，二是按照年龄分组，年龄越大或越小，疾病严重程度越高，三是按照第二疾病诊断，并发症多少为参考。

2、评分使用因素

评分因素，我们的评价因素比较粗放，不很完善和全面，也容易产生意义，作为课题总结，也很难说服同行，需要借鉴学习参考。

同意使用行业平均值，与评价值相互结合使用，防止因为评价成员选择，评价组织管理不规范带来的问题，还可以使用去掉最高、最低分，医保评价和医院评价权重各半，第三方管控等方法。

3、病种费用分段

每组疾病再按发生费用切为数个分段，可作为参考，分析各个医院的所有疾病或组的费用总额、算术平均数、标准差、偏离度（标准差/算术平均数）等因素。

对于高费用段比例大的医院，按照1疾病严重程度计算系数，作为医保支付的参考修正系数。

4、付费结算

不同意按照分段支付，否则很难控制夸大病情，都会往大病上靠，或者支付不合理导致推诿病人，挑选病人，应该使用疾病分组统一支付，加上疾病严重程度修正系数，这样有利于调动医院的敢于接诊大病，同时也有利于积极接诊小病，有利于医院的综合平衡，更有利于医保费用管控。

理由：医院推诿大病，下一年的疾病严重程度下降，医保预算下降，小病不接诊，次均费用上升，医院经济上不合算，是一个双赢的支付制度。

4、绩效考核办法

DRGs相关疾病组付费，绩效考核制度必须配套，采取关键KPI指标考核重点侧重，可以综合考虑高中低段费用构成比，药占比、基药使用必、耗材比、检查比、患者满意度、门诊住院比等，分配不同权重，按照百分制，考核后作为医保支付重要管控思路。

5、关于成本核算

DRGs医保支付，重要的参考依然是考虑病种成本，从医保部门来说考虑的是总额预算蛋糕的切分，医院考虑的是经济收入，病种成本核算是必须的，成本核算是双方协商定价的关键基础，因此病种成本核算是医院必须要做的事情，做好病种成本核算，既可以有利于医保支付定价参考，也有利于建立医院病种绩效考核制度，更加有利于《工作量效能积分管理模式》的完善，同时也丰富了誉方医管精细化管理绩效信息系统，特别指出的是DRGs病种付费与点数法的混合应用，对各家医院的挑战，倒逼医院进行病种成本管控。

人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》明确提出：结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。要适应社会治理方式改革，转变理念，创新管理方式，建立健全医保与医疗机构、医药机构的谈判协商和风险共担机制，完善协议管理，加强双方平等协商；要探索建立医保用药准入和询价新机制，发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用，发挥医保对相关利益的调控和引导作用；要推动药品流通体制改革，促进医药分开，探索医疗服务和药品分别支付，从体制机制上消除公立医院以药养医的痼疾。

发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》也指出：公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务，公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。推进医疗服务定价方式改革。扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。

综述：

总之，大势所趋，按照DRG相关疾病组医保支付，是我们医保支付的必然走向，医保部门从粗放的按照医疗服务项目及次均费用控制支付，导致的医院多做项目多收入，次均费用控制，导致医院逆向选择病人，结果是双输。建立DRGs为主流的医保支付制度，是双赢的结果，但是需要医保部门，单纯以行政管控监督的思维，应该更多的通过经济杠杆的调节作用，进行合理的病种成本测算，摸清家底，促使病种支付有科学的参考依据，也是与医院协商谈判的基础，不但要医院风险共担，更需要利益共享，这才是关键，只要病种费用节省，通过考核结余奖励医院，才会充分调动医院的费用控制的积极性。

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微讲堂参考文献：

秦永方著： 《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社购书请联系QQ、微信号：449039410或手机号：13636339849

秦永方编著：《现代医院精细化运营绩效管理实务》中国经济出版社

作者单位：上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师

北京誉方医院管理中心首席顾问

北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问

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