一、"昆明市医疗保险病种结算办法"从什么时候执行?

自2016年1月1日起执行。与本办法不一致的病种结算办法自行终止。

二、昆明市医疗保险病种结算办法适用的参保人有哪些?

适用于参加昆明市城镇职工医疗保险(以下简称城镇职工医保)和昆明市城乡居民医疗保险(以下简称城乡居民医保)参保人患规定病种的医疗费用结算。

三、什么是昆明市医疗保险病种结算标准?

参保人患该病种入院后按照临床路径进行规范化治疗后，达到临床疗效标准出院全过程发生的检查、治疗、麻醉、手术、床位、护理、药品、耗材和医用材料等全部医疗费用总额。

一类结算医院结算标准为三级联网定点医疗机构结算标准，二类结算医院结算标准为二级行及其以下联网定点医疗机构结算标准，二类结算医院结算标准为一类结算医院结算标准的 85%。

四、城镇职王医保参保人按病种进行结算的支付比例是多少?

城镇职工医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付80%，个人自付20%，二类结算医院统筹基金支付90%，个人自付10%。

五、城乡居民医保参保人按病种进行结算的支付比例是多少?

城乡居民医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付65%，个人自付35%，二类结算医院统筹基金支付75%，个人自付25%。

六、按病种结算的医疗费，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分怎么办?

按病种结算的医疗费，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，由大病医疗保险基金支付，超过大病医疗保险最高支付限额以上的部分由个人自付(城镇职工医疗保险:基本医疗保险最高支付限额5.9万元，大病补充医疗保险最高支付20万元;城乡居民医疗保险:基本医疗保险最高支付限额6万元，大病补充医疗保险最高支付限额9.8万元)。

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