阜新市人民政府令 第23号

　　《阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法》业经2000年11月20日阜新市人民政府第36次常务会议通过，现予发布施行。

市长   姚志平              
二○○○年十二月二十五日   

 
阜新市城镇职工基本医疗保险暂行办法
第一章  总    则
    第一条  为保障职工的基本医疗需求，提高健康水平，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和省'政府的要求，结合我市实际，制定本办法。
      第二条  基本医疗保险是政府为切实保障城镇职工基本医疗需求的强制性社会保险，我市辖区内下列用人单位以及属职工必须依照本办法参加基本医疗保险：
     (一)国家机关、事业单位、社会团体；
     (二)城镇各类企业；
     (三)中央、省、外地驻阜用人单位；
     (四)民办非企业单位；
     (五)部队所属用人单位及无军籍职工；
     (六)依据本办法参加基本医疗保险的用人单位中符合国家归定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。
      第三条  职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与生产力发展水平相适应的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则；坚持低水平，广覆盖，保障职工基求的原则。
      第四条  参加基本医疗保险的用人单位和职工必须依照本办法缴纳基本医疗保险费。
      第五条   职工基本医疗保险实行属地管理，市、县分级统筹。市、县劳动行政部门是基本医疗保险工作的主管部门，所属的医疗保险经办机构负责办理基本医疗保险基金的征缴、管理、支付工作。
    市财政、编办、审计、物价、卫生、药品监督管理部门密切配合，确保此项工作的开展。
第二章  基本医疗保险费的征缴
    第六条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人按委度共同缴纳。缴费时间为每季首月10日前；缴费基数为上年度职工工资总额；缴费比例为用人单位6．5％，职工2％。职工个人缴费由用人单位从职工工资中代扣代缴。
      第七条  职工个人工资总额超过市社会平均工资300％的，以300％作为缴费基数；低于本地区最低工资标准的，以最低工资标准为缴费基数。
      第八条  进入再就业服务中心的国有企业下岗职工在领取基本生活费期间，其基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心以基本生活费为基数代扣代缴。
      第九条  用人单位因破产、撤销、解散、出售、合并等原因裁减职工时，可以用资产变现为职工补缴、预缴基本医疗保险费。
      第十条  用人单位应当按时以转帐支票、现金结算方式向医疗保险经办机构办理缴费手续，逾期未办理缴费手续的，医疗保险经办机构可以委托开户银行在期帐户中直接划转。未缴和欠缴的，从应缴月的第15日起按日加收欠缴额2％o的滞纳金。
      第十一条  基本医疗保险费不能减免。确有困难的单位，必须提前15日递交书面申请，经劳动行政部门批准可以缓缴，缓缴期限，最长不能超过1个月。缓缴期内免收滞纳金，并享受相应待遇。
      第十二条  用人单位不按时足额缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起暂停参保人员(含退休人员)基本医疗保险待遇。
      第十三条  参保单位应当预缴2个月的医疗保险费，以保证医疗保险工作的启动和运转。
      第十四条  新建单位必须在自批准成立起30日内，到医疗保险经办机构办理医疗保险相关手续。
      用人单位撤销、合并或者名称、开户银行帐号等发生变更的，应及时到医疗保险经办机构办理注销或者变更手续。
      用人单位发生人员增减变动时，应及时到医疗保险经办机构办理变更手续，重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
      第十五条  用人单位缴纳的基本医疗保险费从下列渠道列支：
      (一)国家机关、社会团体和全额预算管理的事业单位，从行政事业经费中列支；
      (二)差额预算管理和自收自支的事业单位从单位提取的医疗基金中列支；
      (三)企业从职工的福利费中列支。
      第十六条  基本医疗保险费不计征税费。
第三章  医疗统筹基金和个人医疗帐户
      第十七条  用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立医疗统筹基金，一部分划入个人医疗帐户。医疗统筹基金主要用于支付《职工基本医疗保险诊疗项目》、《医疗服务设施范围》内的职工住院医疗费用；个人医疗帐户基金主要用于支付职工本人的门诊医疗费用和到定点零售药店的购药费用。医疗统筹基金和个人帐户基金分别核算，不得互相挤占。
      第十八条  用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，按下列标准按季划入个人医疗帐户：
     (一)45周岁以下职工按本人上年度工资总额的2．5％划人；45周岁(含45周岁)以上职工按本人上年度工资总额的3％划人。
      (二)退休(职)人员按本人上年度基本养老金(不含各项津贴补贴)的4％划入。
      划入个人帐户的数额于次年初核定一次。
       第十九条  个人医疗帐户的本金和利息归参保人所有。当年划入部分按活期存款利率计息；上年结转的本息，按国家规定同期3个月期整存整取银行存款利率计息。
      第二十条  职工调离本地区时，个人医疗帐户结余额随同转移。参保人死亡时，个人医疗帐户结余额应划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加医疗保险的，可一次性退给继承人；没有继承人的，划入医疗统筹基金。
第四章  基本医疗保险待遇
      第二十一条  个人医疗帐户用于支付参保人年度内在定点医院门诊就医和定点零售药店购药的费用。超出个人医疗帐户部分由个人自付。
      第二十二条  医疗统筹基金用于支付参保人的住院医疗费，本年度内累计支付最高限额为1．6万元(扣除个人自负部分)；超出部分通过补充医疗保险的办法解决。
      第二十三条  参保人住院医疗费，超出起付标准部分，按规定从医疗统筹基金中支付；在起付标准以内的，由个人医疗帐户支付或个人自付。起付标准为：
      (一)一级及其以下医院为300元／人次；二级(含专科)医院为400／人次；三级医院为600元／人次；
      (二)年度内住院2次以上的，在本条(一)项起付标准的基础上降低100元／人次；
      (三)家庭病床医疗费起付标准为150元／床次；
      (四)经批准转外地住院治疗或者因公出差住院，起付标准为700元／人次；
      第二十四条  参保人住院医疗费在起付标准以上最高支付限额以下的，个人自负比例分别为：
      (一)在一级及其以下医院的，职工自负16％，退休人员自负12％；
      (二)在二级医院(含专科)的，职工自负20％，退休人员自负16％；
      (三)在三级医院的，职工自负24％，退休人员自负20％；
      (四)因公外出和经批准转外地住院，个人负担比例在本条(一)、(二)、(三)项基础上增加10％。  
      第二十五条  基本医疗统筹基金不予支付下列医疗费：
      (一)在非定点医疗机构和药店就医购药费；
      (二)未经批准在外地医疗机构就医费；
      (三)由于打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意伤残等所发生的医疗费。
      (四)因交通肇事、医疗事故发生的医疗费；
      (五)医疗终结应当出院而不出院所发生的医疗费。
      第二十六条  异地工作职工和长期居住外地的退休人员，可以在所在地定点医疗机构就医，持所发生的医疗费有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。
      第二十七条  参保人员确因病情需要转外就医的，由定点医疗机构提出转治证明，并经医疗保险经办机构批准方可转外治疗。因病情危急，来不及按规定办理转外就医手续的，必须在就诊7日内补办，违者不予支付所发生的医疗费用。转外就医所发生的医疗费，于治疗终结后，持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。
      第二十八条  职工基本医疗费的起付标准和最高支付限额，根据全市社会平均工资的增长幅度适时调整。
      第二十九条  职工工伤(职业病)、女职工生育发生的医疗费按有关规定解决。
第五章  医疗保险登记与管理
      第三十条  用人单位必须在本办法实施前1个月到医疗保险经办机构办理参加医疗保险登记和申报缴费手续。
      第三十一条  医疗保险经办机构应当为参保人员建立医疗保险号码、档案、个人帐户，制发记载个人医疗帐户收支的IC卡。
第六章  定点医疗机构和定点零售药店
      第三十二条  基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理，经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的国有医疗机构和经有关部门批准并取得《药品经营企业许可证》、《药品企业合格证》和《营业执照》的国有零售药店，可以向市劳动行政部门申请承办职工基本医疗保险服务业务。劳动行政部门根据医疗机构和零售药店的申请以及有关证件材料，对其进行资格审查，经审查合格被确定为定点医疗机构和定点零售药店的，颁发《阜新市定点医疗机构证书》、《阜新市定点零售药店证书》，挂牌向社会公布。
      第三十三条  劳动行政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构和药店服务资格实行年审制度，对年审合格的继续签订合同；不合格的取消定点资格，及时向社会公布。
      第三十四条  定点医疗机构和定点零售药店必须配备相应的专(兼)职管理人员，积极协助医疗保险经办机构做好医疗保险管理工作，协调处理好医疗保险工作中出现的问题。
    定点医疗机构和定点零售药店应当配置医疗保险计算机管理系统终端，同医疗保险经办机构联网运行。
      第三十五条  医疗保险经办机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议的有效期为1年。
      第三十六条  基本医疗保险参保人，凭医疗保险经办机构制发的《城镇职工基本医疗保险证》、IC卡可以选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
第七章  基本医疗保险基金管理和监督
      第三十七条  基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占、挪用。
      第三十八条  医疗保险经办机构的事业经费和业务经费纳入同级财政预算，不得从医疗保险基金中提取。
      第三十九条  医疗保险经办机构必须建立健全基本医疗保险费预决算制度、审批制度、财务会计制度和内部审计制度，切实加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全、有效运行。
      第四十条  市、县劳动行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
      第四十一条  各级医疗保险经办机构有权审核用人单位、定点医疗机构和定点零售药店的有关帐目、报表，有权审验基本医疗保险医疗处方、诊疗报告、病历、药事收据等有关资料。
第八章 罚  则
      第四十二条  用人单位未按规定申报、缴纳基本医疗保险费的，由劳动行政部门责令限期改正。拒不改正的按国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定处罚。情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下罚款；情节特别严重的，处5000元以上10000元以下罚款。
      第四十三条  参保人员有下列行为之一者，医疗保险经办机构除追回已支付医疗费外，并视情节轻重予以批评教育直至暂停其基本医疗保险待遇：
      (一)将《基本医疗保险证》和IC卡转借他人就医购药的；
      (二)用他人《基本医疗保险证》和IC卡冒名就医购药的；
      (三)仿造涂改处方、医药费单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险费的。
      第四十四条  参加基本医疗保险的单位有下列行为之一的，医疗保险经办机构可以如数追回经济损失，给予通报批准，情节严重的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》第24条规定处罚：
      (一)将外单位未参加基本医疗保险的职工列入基本医疗保险范围，并享受基本医疗保险待遇的；
      (二)少报职工工资总额或者多报退休人员基本养老金的；
      (三)将患有严重疾病、不符合用工条件的人员招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险关系的；
      (四)有其他违反基本医疗保险规定行为的。
      第四十五条  定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构除扣回不应当由基本医疗保险基金支付的费用外，，视情节轻重给予通报批评，并限期整改；情节严重的要取消其定点资格，并建议有关单位对违规者给予行政处罚：
      (一)不遵守基本医疗保险服务范围、收费标准等规定或者变相超出基本医疗保险服务范围的；
      (二)不遵守基本医疗保险审批程序的；
      (三)将不符合人院标准的人员收入或者故意延长病人住院时间的；
      (四)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊责任制，推诿病人，随意转诊，放宽人院标准，造成病人同病多次住院的；
      (五)违反职工基本医疗保险用药规定，不严格按处方剂量配药或者将处方用药换成《药品目录》以外的药品，不执行规定的药品零售价以及批零价和其他违反基本医疗保险规定的。
      第四十六条  医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的，由劳动行政部门责令改正，并视情节轻重给予行政处分，严重的提请司法机关追究法律责任：
      (一)在审核、报销基本医疗保险费时徇私舞弊、损公肥私的；
      (二)擅自减免用人单位基本医疗保险费，利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
      (三)贪污、挪用医疗保险基金，工作中玩忽职守造成医疗保险基金重大损失或者有其他违法行为的。
第九章  附  则
      第四十七条  对突发性、流行性、传染性和因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救的费用，由同级人民政府协调解决。
      第四十八条  离休人员、老红军和二等乙级以上残废军人不参加基本医疗保险制度改革，原有的医疗待遇不变。
      第四十九条  国家公务员享受医疗补助，具体办法按国家和省的规定执行。
      第五十条  每年1月1日至12月31日为职工基本医疗保险费用计算年度。
      第五十一条  本办法由市劳动局负责解释。
      第五十二条  本办法自发布之日起施行。