推进基本公共服务均等化，努力实现惠及全体人民的基本公共服务均等化目标，是党的十八大报告提出的社会成员共享现代化成果的重要举措，是改善民生、统筹城乡发展、构建和谐社会的重要任务。

医疗保险作为第一个实现城乡全覆盖的社会保险险种，从制度设置上做到了保证全体社会成员享受到医疗保障服务。从三明的情况来看，虽然从2014年起，实行城乡居民医保整合，但目前仍然存在着职工和城乡居民医疗保险二项政策，各项政策缴费标准和待遇水平各不相同，政策繁杂，群众不易理解，经办管理的成本高，与党的十八大提出基本公共服务均等化的要求还存在差距。本文以清流县的情况为例，试图从职工医保对象统一参加城乡居民医保角度，让所有社会成员实行医疗保险政策完全一体化的可行性方面做一些探讨和研究，以期在医疗保障方面达到社会均等化的目标。

一、职工医保和城乡医保参保情况及面临的问题

以清流为例，全县总人口149949人，截止到2013年底，职工医保参保人数为14402人，其中在职人员9957人，退休人员4445人，在职与退休比为2.35：1。城乡居民医保参保人数为114703人。

职工医保主要面临以下几方面的困难：

1、缴费高。2013年三明市职工医保的年最低缴费为2484元，与城乡居民医保每人每年缴费70元比较造成巨大的差异，迫使一些原来参加职工医保的灵活就业人员和一些在企业工作的农民工不愿意参加职工医保。

2、、扩面难。一是就业人数增长有限，二是缴费标准的巨大差异和待遇政策的逐步趋同导致很多灵活就业人员退保转而参加城乡居民医保。

3、基金抗风险能力低。由于整个参保人数少，基金的盘子小，职工医保基金的抗风险能力低，这几年职工医保基金出险的压力始终没有离开过所有从事医保管理工作人员的身边，政府部门的管控经办能力一直受到社会各界的质疑和垢病。

所以我们假设让所有职工医保对象改为参加城乡居民医保，并做如下对比分析。

二、职工医保对象参加城乡居民医保后的比较

（一）基金收入方面比较

1、2013年清流县职工医保征收医保费用收入3346.52万元，其中个人缴费669.3万元，人均缴费700元；单位缴费2677.22万元，人均缴费2700元。收入当中统筹基金为2028.04万元，个人帐户金为1318.47万元，占基金的39%。

2、职工医保人员改为参加城乡居民医保，个人缴费及划入个人帐户水平1318.47万元保持不变，每人再从统筹金部分按390元的标准参加统筹需561.68万元，其中374.45万元由中央、省配套（按人均配套260元），市县财政实际负担为187.23万元。

全县所有职工医保对象改为参加城乡居民医保，在保持个人缴费和帐户水平不变的情况下，市县财政及参保单位可以少缴费1840.81万元。

（二）医保待遇方面比较

1、从统计数据来看

2013年

全年职工医保住院总医疗费用1919.71万元，人均7998.8元；其中基金住院支出1142.16万元，人均4759元，费用报销比例在59.5%；门诊统筹支出196.47万元，次均10.06元。

城乡居民医保全年住院总医疗费用5663.48万元，人均2662.91元；其中基金住院支出3055.93万元，人均1436.87元，费用报销比例在53.96%；门诊支出355.55万元，次均38.31元。

2014年1至3月

职工医保住院总医疗费用463.98万元，人均7618.75元；其中基金住院支出273.2万元，人均4486.02元，费用报销比例在58.88%；门诊统筹支出36.62万元，次均7.33元。

城乡居民医保住院总医疗费用1517.15万元，人均2873.94元；其中基金住院支出824.83万元，人均1562.47元，费用报销比例在54.37%；门诊支出86.29万元，人均31.97元。

通过比较不难看出，城乡居民医保与职工医保的住院统筹报销比例相差4-6个点左右，统筹报销部分会受到一些损失。

2、从同一病例采用不同政策实际报销对比来看

我们随机抽取四例在不同等级医院住院的病例，分别采用不同的医政策做报销，结果如下：

三级医院住院病例

江某某，女，42岁，子宫肌瘤，医疗总费用9516.44元。

职工医保政策报销6710.92元，报销比例70%；

城乡居民医保报销4456.42元，报销比例46%；

黄某某，女，35岁，宫血，医疗总费用8922.94元。

职工医保政策报销6287.28元，报销比例70%；

城乡居民医保报销3590.57元，报销比例40%；

二级医院住院病例

罗某某，男，44岁，乙肝，医疗总费用8033.04。

职工医保政策报销6098.14元，报销比例75%；

城乡居民医保报销5864.97元，报销比例72%；

李某某，男，29岁，胃炎，医疗总费用4432.79元。

职工医保政策报销2877.57元，报销比例65%；

城乡居民医保报销2958.78元，报销比例66%；

通过以上比较我们可以看出，在三级以上医院住院的职工医保报销比较要明显高于城乡居民医保，在二级医院住院的报销比例两种政策基本持平，由于职工在一级医院住院的病例较少，在此未做比较，但就两种政策的分析来看，在一级医院住院报销比例可以基本持平。

三、基金承受能力分析

由于职工医保参保对象多为在职或退休人员，收入水平明显高于普通的城乡居民，因此，职工医保患者的住院总费用和基金报销的费用要明显高于城乡居民医保。以清流县2013年的数据为例，职工医保全年住院人数为2400人次，由基金支付部分人均高出2880元左右，全年基金要多支付690万元。

清流城乡医保2011年结余782万元，2012年结余761万元，2013年结余133万元，如果管控得好，我们认为整个基金还是可以承受的。

四、利弊分析

（一）有利的方面

1、彻底消除城乡二元结构，促进社会公平，真正实现医疗保险公共服务的均等化。在全社会做到一个政策，一个标准，一个待遇。

2、减少政策的繁复，全体社会成员无一例外执行一个目录，一套软件，可以减少管理和经办的成本，减少群众对政策疑惑和不理解，提高群众的满意度。

3、减轻财政负担，在保证职工参保人员人个帐户水平不变的情况下，可以减轻财政和其他参保单位的缴费负担，腾出有限的财力做其他事情。

（二）不利的方面

1、职工医保对象待遇会有一定程度下降。职工医保对象改参加城乡医保后到三级以上医院住院报销比例会下降得比较多，解决这个问题可以考虑从少缴那部分资金划一部分出来开展职工补充医疗保险来弥补。

2、整合后基金支付压力增大。职工医保对象的平均住院费用和基金补偿费用要明显高出城乡居民医保对象，这无疑给一体化后的基金增加了支出压力。解决办法一方面可以进步加大管控力度，重点是控制基层医疗机构小病大治的现象，降低住院率，减少基金的不必要支出。另一方面可以考虑从参保单位少缴的那一部分资金划出一部分，通过一定的形式弥补一体化后基金总量的不足。

五、结论

以上探讨虽然只是一种设想，由于时间和条件所限，所有数据只是从清流一个县局部取样，有相当的局限性，不能完全代表全市的情况，但是包括医疗保障在内的基本公共服务的均等化既是党中央提出的工作目标，也是广大人民群众的期盼和要求。随着三明市医改综合配套措施逐步落实到位，目前由财政部门主管的统一经办模式为医疗保险政策的完全整合提供了可能。

所以我们认为，在目前的“三明模式”下，如果对现有城乡居民医保政策加以充实和完善，让全体社会成员统一实行一种医疗保险政策是具有相当的可行性的。

作者通讯地址：清流县碧林北路33幢三明市医管中心清流管理部

联系电话：18960529679

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