工伤保险基金先行支付的司法判定
【摘要】[裁判要旨]在用人单位未参加工伤保险以及虽已参加但未按时足额缴纳社会保险费两种情形下，用人单位不支付工伤保险待遇的，工伤职工都有权依照社会保险法的规定申请先行支付工伤保险待遇。工伤保险基金先行支付应将自社会保险法实施日之后用人单位未足额支付工伤保险基金项目的工伤职工纳入保护范围，使工伤职工及时得到医疗救治，更好地保护工伤职工的生存权利。 □案号 一审：（2013）津法行初字第00076号 二审：（2014）渝五中法行终字第00128号
[案情]
原告：匡中明
被告：重庆市江津区医疗保险中心（简称江津区医保中心）
匡中明于2011年3月23日起到重庆远润建筑劳务公司承建的双福工业园区巴福东风小康三号车间从事木工工作，双方一直未签订劳动合同，原告匡中明未参加工伤保险。2011年5月10日上午6点30分左右，匡中明在双福工业园区巴福东风小康三号车间上班支模时，不慎从钢管架上坠落受伤，经重庆市九龙坡区第五人民医院诊断为：左侧多发肋骨骨折、左肺挫伤、左侧血气胸、蛛网膜下腔出血、脑挫伤、左侧肩锁关节脱位、侧腓骨骨折、全身多处软组织挫伤。匡中明向重庆市江津区人力资源和社会保障局申请工伤认定。重庆市江津区人力资源和社会保障局于2011年9月23日作出津人社险伤认字（2011） 1323号工伤认定决定书，认定匡中明2011年5月10日在重庆远润建筑劳务公司承建的双福工业园区巴福东风小康三号车间受伤属因工受伤。2011年12月21日，重庆市江津区劳动鉴定委员会作出津人社鉴（2011） 782号鉴定结论通知书，鉴定结论为：伤残玖级，无护理依赖。2012年3月22日，重庆市劳动鉴定委员会作出渝劳再鉴字（2012）05894号再次鉴定结论通知书，鉴定结论为：伤残捌级，无护理依赖。2012年8月8日，重庆市江津区劳动人事争议仲裁院作出渝津劳仲案字（2012）第475号仲裁裁决书，裁决：一、由被申请人重庆远润建筑劳务有限公司自本裁决书生效之日起七日内一次性支付申请人匡中明工伤捌级待遇153676.80元。二、申请人二次取内固定手术费，按实际产生的费用，由被申请人按规定予以报销。三、上述待遇支付和义务履行完毕，双方解除工伤保险关系，同时解除双方劳动关系。重庆远润建筑劳务有限公司不服，向重庆市江津区人民法院提起诉讼。重庆市江津区人民法院经审理后于2012年12月19日作出（2012）津法民初字第7130号民事判决书，判决：一、匡中明与原告重庆远润建筑劳务有限公司之间的劳动关系于2012年5月12日解除。二、重庆远润建筑劳务有限公司于本判决生效后五日内支付匡中明各项费用合计201442.38元。重庆远润建筑劳务有限公司不服，向重庆市第五中级人民法院上诉。重庆市第五中级人民法院经审理后于2013年4月22日作出（2013）渝五中法民终字第01021号民事判决书，判决：驳回上诉，维持原判。随后匡中明向重庆市江津区人民法院申请强制执行，重庆市江津区人民法院于2013年6月13日作出（2013）津法民执字第849号执行裁定书，裁定：中止本院（2012）津法民初字第7130号民事判决书的执行。2013年6月21日，匡中明向江津区医保中心递交社保基金先行支付申请书，江津区医保中心以匡中明所在的重庆远润建筑劳务公司事先并未为其参加工伤保险，其不属于江津区医保中心的服务对象为由，答复不给予先行支付。
匡中明认为江津区医保中心的回复不符合法律规定，诉至重庆市江津区人民法院，请求判决撤销江津区医保中心作出的关于匡中明申请工伤保险基金先行支付的回复，并判决江津区医保中心先行支付匡中明各种工伤保险待遇共计113177.88元。
[审判]
重庆市江津区人民法院经审理后认为，社会保险法第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”故为申请人审核社会保险待遇并支付是被告江津区医保中心的法定职责。社会保险法第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”社会保险基金先行支付暂行办法第六条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇……（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的……”本案中，原告匡中明因工受伤，依法经重庆市江津区劳动人事争议仲裁院仲裁，经江津区人民法院一审和重庆市第五中级人民法院二审，法律文书生效后，原告匡中明依法向江津区人民法院申请强制执行，江津区人民法院已出具中止执行的法律文书，原告匡中明有权要求社会保险经办机构先行支付工伤保险待遇。
江津法院依照行政诉讼法第五十四条第（二）项第2目之规定，判决：一、撤销被告重庆市江津区医疗保险中心于2013年6月27日作出的关于匡中明申请工伤保险基金先行支付的回复；二、限被告重庆市江津区医疗保险中心于本判决生效之日起六十日内审核并发放原告匡中明应获得的工伤保险待遇。
一审宣判后，江津区医保中心不服，提起上诉。
重庆市第五中级人民法院经审理后认为，根据社会保险法第八条的规定，根据申请人的申请审核社会保险待遇并办理支付事宜是上诉人江津区医保中心的法定职责。根据社会保险法第四十一条规定及社会保险基金先行支付暂行办法第六条规定，被上诉人匡中明所在用人单位重庆远润建筑劳务公司未依法为其缴纳工伤保险费，匡中明发生工伤事故后，应当由重庆远润建筑劳务公司按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。匡中明于2011年9月23日被重庆市江津区人力资源和社会保障局认定为工伤后，依法经重庆市江津区劳动人事争议仲裁院仲裁，江津区人民法院一审和重庆市第五中级人民法院二审后仍不能获得工伤保险待遇，重庆市江津区人民法院亦于2013年6月13日出具中止执行裁定，其完全符合申请先行支付工伤保险待遇的条件。因此，对被上诉人匡中明要求上诉人江津区医保中心先行支付工伤保险待遇的诉讼请求，本院依法予以支持。
重庆市第五中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。
[评析]
2011年7月1日实施的社会保险法确立了工伤保险基金先行支付制度，于同日实施的社会保险基金先行支付暂行办法（以下简称先行支付暂行办法）细化了工伤保险基金先行支付制度的具体细节。但由于是初次立法，法律条文设置难免粗陋，制度实施虽已三年有余，然在司法实务中尚没有广泛性的展开适用。本文仅讨论社会保险法第四十一条所规定的工伤保险基金先行支付情形。笔者欲通过对本案例几个问题的探讨，理顺工伤保险基金先行支付制度的运行实施，以维护工伤职工社会保险权利的享有与实现。
一、先行支付是否以登记参保为前提
本案第一个争议焦点为原告匡中明所在的用人单位重庆远润建筑劳务公司未给匡中明办理工伤保险登记参保手续，原告匡中明在未登记参保的情况下是否可以申请工伤保险先行支付？对此，有观点认为匡中明所在用人单位重庆远润建筑劳务公司未办理工伤保险参保登记，匡中明不属工伤保险基金先予支付的对象。理由在于：社会保险法第三十三条规定：“职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。”本条文意思应理解为用人单位应当先为单位全体职工办理工伤保险登记参保手续，再按规定按时足额缴纳工伤保险费。社会保险法第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”结合社会保险法第三十三条来理解，“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费”的情形是建立在用人单位先为职工办理工伤保险登记参保手续的前提下，针对的是用人单位参保后因各种原因未能依法按时足额缴费的情形，用人单位不支付的，才可以由工伤保险基金先行支付，而对于事先并未登记参加工伤保险的，因不属于工伤保险的服务对象，故不能给予先行支付。所以，该观点认为办理工伤保险登记是认定参加工伤保险的标志，原告匡中明所在用人单位重庆远润建筑劳务公司未办理工伤保险参保登记，匡中明不属工伤保险基金先予支付的对象，无权申请工伤保险基金先行支付。
笔者认为，该种观点曲解了社会保险法的相关条文规定，从目的解释的角度分析，社会保险法第四十一条所规定的“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费”应包括未参保和参保后未缴费两种情形。从立法目的上看，工伤保险基金先行支付制度不仅仅为登记参保的工伤职工提供救济，更是为了帮助未参保的工伤职工脱离医疗与生活困境，保证其基本生活权利。在先行支付的主体法律关系中，即使工伤职工没有与社会保险经办机构之间形成工伤保险法律关系，社会保险经办机构依然为工伤职工支付工伤保险待遇并据此取得向用人单位的追偿权利。理由在于：首先，工伤保险条例第六十二条规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照工伤保险条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。根据该条规定可知，用人单位不履行法定参保义务，并不影响工伤职工享有工伤保险待遇的权利，只是工伤保险责任由用人单位自行承担。同时，根据法律规定，监督用人单位参保和缴费的责任完全在于社会保险经办机构，社会保险法第五十八条和第六十三条分别赋予社会保险经办机构对未办理社会保险登记的用人单位核定费用和强制征缴措施，工伤职工如因用人单位未参保而无法享有工伤保险待遇，责任亦在于社会保险经办机构的监管失职，工伤保险基金先行支付制度理应为因社会保险经办机构监管失职致工伤职工不能及时享有工伤保险发挥保障和救济作用。另外，根据社会保险法第四十一条规定，从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照社会保险法第六十三条的规定追偿。即工伤保险基金先行支付只是一种垫付性质的支付制度，实现的是社会保险体制框架内的救济功能，更多体现的是国家干预的性质和社会共济的目的。社会保险经办机构先行支付的义务并非来源于它和用人单位的连带责任，而是国家行政权力干预后的垫付责任。所以社会保险经办机构为工伤职工先行支付工伤保险待遇后取得向用人单位追偿的权利，是国家行政干预性质和社会救济功能的体现，如果不能为未参保工伤职工提供此种救济则违背了先行支付制度的设立初衷。社会保险法理应使并非因自己责任所致的未参保职工与参保职工一样都能获得保险基金先行支付制度的保障，从而解除未参保工伤职工的后顾之忧，促进社会公平正义。所以，工伤保险基金先行支付不以登记参保为前提，未登记参保职工亦可依法申请先行支付。
二、先行支付制度适用时点的确定
本案另一争议焦点为社会保险法实施时间为2011年7月1日，原告匡中明受伤时间为2011年5月10日，工伤保险基金先行支付制度是否适用于原告匡中明？对此，有观点认为匡中明受伤时，社会保险法与先行支付暂行办法尚未施行，依据法不溯及既往的原则，工伤保险基金先行支付制度对匡中明不具有溯及既往的效力。且根据人力资源和社会保障部实施《＜中华人民共和国社会保险法＞若干规定》第二十九条的规定：“2011年7月1日后对用人单位未按时足额缴纳社会保险费的处理，按照社会保险法和本规定执行；对2011年7月1日前发生的用人单位未按时足额缴纳社会保险费的行为，按照国家和地方人民政府的有关规定执行。”因此，匡中明受伤时，用人单位重庆远润建筑劳务公司未按时足额为匡中明缴纳社会保险费，应当按照当时的国家法律和地方人民政府的有关规定执行，即应按照工伤保险条例第六十二条的规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由用人单位按照工伤保险条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。所以，原告匡中明只应当向用人单位重庆远润建筑劳务公司请求支付工伤保险待遇，不能依据社会保险法和先行支付暂行办法的规定申请工伤保险基金先行支付。
对于工伤保险基金先行支付制度适用时点的问题，社会保险法与先行支付暂时办法均没有予以明确规定，司法实务对此亦无统一裁判规则。以社会保险法实施日为时间节点，先行支付究竟是适用于实施日之后发生工伤或者患职业病的职工，亦或是适用于此后被认定为工伤的职工，还是适用于直至实施之日都未获用人单位足额赔偿的工伤职工呢？笔者认为，工伤保险基金先行支付制度应适用于至社会保险法实施日后未获用人单位足额赔偿的工伤职工，以使未获赔偿的工伤职工及时得到医疗救治，更好地保护工伤职工的生存权利。理由在于：第一，社会保险法和先行支付暂行办法所规定的时间2011年7月1日只是法律法规实施日的规定，两者均并未明确规定先行支付制度的适用时点和适用范围。且人力资源和社会保障部实施＜中华人民共和国社会保险法＞若干规定第二十九条是对于用人单位未按时足额缴纳社会保险费的行为如何予以处理的规定，并不是对社会保险法相关规定条文是否具有溯及力以及溯及时间范围的规定，所以先行支付制度的适用时点问题并不适用于第二十九条的规定；第二，立法法第八十四条规定，法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章不溯及既往，但为了更好地保护公民、法人和其他组织的权利和利益而作的特别规定除外。该条确立了法的溯及力原则为从旧兼有利原则。将社会保险法实施日之后用人单位未足额支付工伤保险基金的工伤职工纳入先行支付规定的保护范围，能够使工伤职工及时得到医疗救治，更好地保护’工伤职工的生存利益，符合立法法关于法的溯及力原则的规定；第三，工伤保险基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，只是一种垫付性质的支付义务，将社会保险法实施日之后仍未获得足额赔偿的工伤职工予以保护，并未给任何公民、法人和其他组织增加额外的负担和义务，用人单位应负的实体义务并未免除，只是赔偿主体和顺序进行了调整。因此，工伤保险基金先行支付制度应以社会保险法实施日为时间节点，适用于实施日后仍未获得用人单位足额赔偿的所有工伤职工。本案匡中明受伤时间为2011年5月10日，但至社会保险法实施之日仍未获得用人单位的工伤保险赔偿，工伤保险基金先行支付制度应适用于原告匡中明。
三、用人单位不支付工伤保险赔偿的举证责任承担
对于社会保险法第四十一条所规定的用人单位“不支付”的认定问题，先行支付暂行办法第六条具体规定了用人单位“不支付”的四种情形：职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。”本案中，匡中明于2011年9月23日被重庆市江津区人力资源和社会保障局认定为工伤后，依法经重庆市江津区劳动人事争议仲裁院仲裁，江津区人民法院一审和重庆市第五中级人民法院二审后仍不能获得工伤保险待遇。重庆市江津区人民法院亦于2013年6月13日出具中止执行裁定，其完全符合申请先行支付工伤保险待遇的第三种情形，所以不存在举证困难的问题。但实践中，在工伤职工申请保险基金先行支付的多数情况下，社会保险经办机构往往要求工伤职工提供用人单位拒付或者无支付能力的证据材料，即将用人单位“不支付”工伤保险待遇的举证责任交由工伤职工承担，致工伤职工无法及时享有工伤保险先行支付的权利。此种做法是否符合法律规定存在争议，也即用人单位不支付工伤保险待遇的举证责任应由谁承担？
有观点认为，根据先行支付暂行办法第六条的规定：“……职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇……。”据此，工伤职工应当举证证明具有先行支付暂行办法第六条规定的用人单位“不支付”的四种情形，所以工伤职工应对用人单位“不支付”承担举证责任。但笔者认为，先行支付暂行办法并没有明确规定用人单位“不支付”举证责任的承担问题，而分析法条的规定可以得出用人单位“不支付”的举证责任不应由工伤职工承担。理由如下：先行支付暂行办法第六条第二款第四项规定的“职工认为用人单位不支付的其他情形”已为用人单位“不支付”的认定设置了兜底条款，根据该条规定，只要用人单位的作为或者不作为使得职工认为是“不支付”的，即应认定为“不支付”，无需工伤职工提供用人单位“不支付”的证据材料。同时，根据先行支付暂行办法第七条的规定：“社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。”若用人单位在社会保险经办机构规定时间内未支付或明确予以拒绝的，则应推定用人单位拒付或者无支付能力，社会保险经办机构应据此先行支付工伤职工的工伤保险待遇，而无需工伤职工提供用人单位不支付的相关证据。本案中，用人单位不支付的情形完全符合先行支付暂行办法第六条规定的“依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的”情形，社会保险经办机构应依法履行工伤保险基金先行支付义务。
