PPO价格高，自由度大，是富人的选择，但控费效果不佳，虽然得到了市场追捧，却让政府苦不堪言；HMO价格低，虽然控费效果好，但却限制了穷人就医的自由，也束缚了医疗服务方的手脚，有没有一个折中的办法？让我们接着昨天继续来看，互联网医疗保险的出路究竟在哪？
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ACO的兴起
在医疗领域，如果用经济学方法分析一切，未免会陷入道德的困境：难道穷人就没有权利选择高质的医疗服务，难道生命面前不该人人平等吗？
虽然奥巴马在2009年推销其医改政策时曾大力表扬凯撒的控费效果，但他也不敢裸裸的喊出“富人就选PPO，穷人就选HMO”的口号，毕竟此次他兜售的医改法案，将会覆盖全美90%以上的人口。政府强迫大家选择已被多方诟病的HMO势必会导致民怨沸腾，甚至激化贫富矛盾，所以政府必须要为穷人代言，这样一来，综合了PPO和HMO优势的ACO就浮出水面。
ACO的是HMO的翻版？ACO即责任医疗组织（Accountable Care Organizations），因为也是按人付费以控制医保费用，推出之时，很多人觉得这是HMO翻版，对HMO的愤恨甚至让哈佛大学医疗卫生经济学家大卫·科特勒公然宣称，HMO是“倚仗权势强行给医生和病人发号命令，告诉他们能做什么不能做什么”。
大卫的这番控诉绝非虚言，按人付费的HMO，有点类似于投资机构与创业公司“对赌”的机制，医疗机构承诺在一定费用内完成会员的治疗，费用结余，医生将获奖励，费用超支，医生只能自付，所以此模式对于保险公司而言几乎没有损失，所有的风险都压在了医疗服务端。
故而上世纪末期，迫于医保超支的压力，大约有1/3的医生签订了此类按人支付合同，但由于护理支出难以控制，许多医生遭受了不小的财政损失。大家要么拼命扩大规模或与其他医疗团体结盟，以便跟保险公司索要更好的待遇，要么就只能不再续签按人收费的合同，转而与PPO这样的保险签约。这也是HMO不断“掉粉”的原因。
为了对HMO升级，美国先从政府买单的medicare着手试点，虽然也有控费、按人头、结余奖励、超支惩罚的色彩，但其与HMO还是大有不同的：
1.医生自愿加入，患者自愿就诊
自由，应该是ACO与HMO最大的差别。与HMO不同，他并不是一个严密管理的集团，相反，ACO是一些包括家庭医生、专科医生、医院等自愿组织的一个协同合作的整体，只需向美国CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）递交申请并保证自己在不少于三年的合同期内服务指定人群不少于5000人就能成立一个ACO组织。
正是因为这种自愿组成的色彩，让ACO没有对服务人群的转诊去处进行限定，而且medicare参保人事先并不知道自己是否属于某个ACO，除非诊所里有明确标识或主动询问医生，这样一来，也就避免了患者质疑“大夫是不是故意在节约诊费”而带来的医患矛盾。
2.将奖金与服务质量紧密挂钩
HMO是预付制，所以并不要求医疗服务机构必须满足服务质量才能获得赔付，对于保险公司而言，只要支付的金额少于保费，他们就是赢利的，而医生则挣扎在如何不让保费超支的边缘，只想着如何“省省省”，对于医疗服务的质量和患者的满意度也许就无法过多在意，这一点应该在HMO签约医生而非自有医生中尤为明显，所以才会出现因为控费太难导致大批医生与HMO解约。
而ACO模式之下有33项考核指标，既有体重监控、高血压、高血脂、高血糖的预防和管理等常规指标，还有与患者的沟通质量、健康教育、戒烟指导、抑郁症预防等较为陌生的指标。每项指标有单项得分，最后根据CMS算法，得出一个综合质量得分。综合质量得分不达标的ACO，即使创造了医疗费用结余，也分不到半杯羹。
这样一来，就有了一个什么好处呢？就是倒逼不同医疗机构之间“信息孤岛”的局面瓦解。凯撒用了70年整合了38个医学中心、620个医学办公室，甚至自己斥资百亿发射卫星搭建信息化系统，可见数据整合之艰难。而ACO中，原本相互独立的不同医疗机构，为了能够共享结余，必须主动让大家的门诊、急诊、住院数据全部对接在一起，唯有如此，才能拿到医保的订单。
数据的对接，包括大家都要使用统一的电子病历系统并在统一的平台上进行分享，自主加强诊后管理，延长病人数据收集链，以分析所服务人群的组成和特点调整业务重点，比如发现和追踪高风险患者以免小病不治成大病，又比如通过提前积极干预降低急重症诊治等昂贵医疗服务的需求。所以，之前最让政府头痛的“信息孤岛”形式彻底打破，并且各大医疗机构“无需扬鞭自奋蹄”地开始着手新建或升级EMR（电子病历系统），提高信息化程度，加强主动管理能力，而不是坐等医保报销。
此举在政府眼中，简直犹如家长看孩子由“要我学”变“我要学”一样惊喜而欣慰。2011年，CMS宣布了首批ACO，一共32个，而这个数字在2015年4月已经变成了423个，覆盖了全美792万人。可见医疗组织参与热情高涨。
ACO难道是最完美的解决方案？前文对ACO的描述想必会让人觉得我们已经找到了一个完美的解决方案，但是每个新生事物的发展都不是一帆风顺的，尤其在病案数据需要以一种全新的方法进行积累和计算时，必须要有时间的打磨方能得出理想的保险支付机制，ACO在诞生之初也遭遇过医疗机构的抵制。
早在2013年，彭博社的一篇报道就曾披露，大批医院退出了奥巴马医改大力鼓吹的ACO，原因就是医保索赔数据反馈较慢和无法管理病人就诊地点导致的费用难控。毕竟凯撒的低保费，是要求病人必须在自己的医疗体系内就诊才能实现的，而ACO组织则是松散的，病人有权利选择体系之外的医院和医生，这样一来，病人就诊数据的连续性就会被打破，诊后管理的质量将会降低。
同时，ACO是围绕不同地域的社群聚集而成的，而目前的33项评价指标中有很多是软性的标准，如何量化并针对不同人群特点而调整以达到尽可能的公平合理将是横亘在美国医保管理机构面前的一大挑战。比如每个ACO的指定服务人群可能差异很大（吸烟情况、既往病史、经济状况、卫生习惯等等），如果全国一刀切，势必会让医疗服务机构和民众怨声载道。
只可惜ACO的诞生也仅五年，对人群差异和软性指标的风险调整技术并无惯例可循。无论是政府管控下的CMS，还是商业医保，都在摸索改进中。因此ACO模式虽然呼声颇高，但前景并不明朗。
所以直到2015年，CMS才第一次正式发布了对所有ACO的全面质量评估。结果并不尽如人意，有8家甚至得了0分。然而位于纽约州的ProHEALTH ACO则以95.41%（满分100%）的综合质量得分拔得头筹，让人眼前一亮。
ProHEALTH在其成为ACO的第一年就实现了一千多万美元的医疗费用结余。其优异的表现则让其获得了CMS不菲的经济奖励。在奖励的使用方面，33%将用于偿付投资及运营管理费用；33%用于再投资，进一步提高管理水平；余下的34%作为奖金分配给各个成员。其中，75.8%给家庭医生，13.8%给专科医生，7.4%给外科亚专科医生，3%给儿科医生。从这个分配方案中能够看到，ProHEALTH对基层医疗的重视。也正是这种重视让她大获成功。
中国的医联体就是美国的ACO？看到这里大家会觉得美国这个ACO与中国的医联体有几分神似，都是高中低级别医院捆绑在一起提供服务，搭建一种首诊在基层、大病小病分开就诊的双向转诊渠道，但中国的医联体却沦为一种傀儡，这又是为什么呢？
一谈到中美医疗的差距，很多人就会拿美国商业保险发达来说事儿，但这里要注意：ACO就是美国政府医保做出的表率，那么同样是政府行为，中国的医联体为什么会发育不良呢？寻根溯源还在于基层医疗的“三无”状态：
1.“无药可用”
基药目录品种采用集采制，导致药企愿意生产高价高利润率的药，而常见药低价药由于利润太薄导致断供，再加之品规限制，无法与上级医疗机构对接，致使基层医疗机构因为无药可用而服务能力萎缩；
2.“无人可聘”
基层医生工资实行收支两条线，财政定额拨付，没有奖金空间，导致基层无法吸引人才，同时医生的培养制度、晋升制度导致医学生只能削尖脑袋成为专科医生，全科医生无人愿做；
3.“无钱可用”
公立三甲医院的补贴归属市级甚至省级财政统筹，而基层医疗则归属县级区级财政统筹，发达的县区还有力投入，落后的县区则束手无策。
三无状态之下，只是简单的把基层医疗机构与三甲大医院捆绑在一起，看似“貌合”，实则“神离”，在药品、医保、用人机制不进行配套改革之下，医联体的结合只能是“形婚”，而且三甲医院还借此来虹吸基层的病源甚至优质医生：大医院的专家一来基层出诊，病号就跟着专家走了，而自己原本不多的优秀医生去大医院进修之后更是一去不复返。到头来，赔了夫人又折兵，基层医疗继续积贫积弱，三甲医院继续无序扩张，于事无补。
所以在家庭医生制度和分级诊疗无法落地的现实下，中国的医联体想要演进为美国的ACO，恐怕更是道阻且长。
美国的ACO对中国医改的启示当然ACO对于中国医改的另一个启发在于，在我们大谈特谈医生多点执业、医生独立开业、医生走出体制的时候，美国的独立开业医师已经开始关闭自己的诊所，向更大的医生集团靠拢，而大型医生集团则开始向医院靠拢，以便形成类似ACO这样的共同体，联起手来获得医保更多的订单，毕竟独立执业往往会造成不同阶段诊疗的分散和诸多重复医疗的浪费。
所以可以预见的是，美国现在的几百个ACO中可能出现一些这样的组织，他们由一开始的松散联合走向紧密联合，到最后由一个强有力的集团出面，整合全部的机构，形成新的医疗服务寡头。
纵观美国的ACO，像是一种政府与医患之间作出的妥协，既迁就了医生，让他们自由组成联盟参与控费，又迁就了患者可以选择自己喜欢的医生，但其实迁就的背后，则是一种更为精密的管控方式，更为复杂的考核指标，更为海量的数据分析，更为全方位的健康管理。在美国一个如此倡导自由、弱化政府的国度，医保的改革也是政府先行，制定标准，率先垂范，商保跟随。
所以无论怎样，政府的引领是不可或缺的。毕竟，什么样的医保制度，才决定了什么样的医疗服务，如中国一般按项目付费，便会出现过度医疗；如美国一般按人头预付，就会出现过少医疗；住院报销比例高；便会出现中国一般门诊病人“挂床”住院现象；重视患者的再入院率，便会出现如美国一般病床使用率下降到60%的情况。
然而社会主义国家也好，资本主义国家也好，医疗都应该是逐利性色彩最淡的一个行业，而非产业。我们都希望有一天，能够让有限的顶尖医疗资源用来研究先天的病变，而非后天的“作死”带来的损害，好医生也不再是看病最多的那个，而是病人最少的那个，唯有医疗大数据彻底演变为“健康大数据”，“上医治未病”的理想才能照进现实。
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