恪尽职守  服务民生（上）

——本报就基本医疗保险相关政策专访县医疗保险管理局局长曾灿庄

编者按：基本医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。

近年来，县医疗保险管理局局长曾灿庄率全局一班人，在人社局党组的坚强领导下，紧紧围绕县委、政府工作大局，恪尽职守，服务民生，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，创新工作举措，优化操作流程，强化民本理念，提升服务水平，增进人民福祉，精细管理，严格考核，有力促进了医保事业的全面发展。日前，本报记者就基本医疗保险相关政策专访了县医疗保险管理局局长曾灿庄。

问：曾局长，你好，很高兴采访你，请问基本医疗保险范围和对象有哪些？

答：基本医疗保险的统筹范围：本县行政区域的城镇所有用人单位，包括企业（含国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等城镇个体经济组织）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称参保单位，含新取得营业执照获准成立的用人单位），均列入基本医疗保险统筹范围。灵活就业人员也可以纳入城镇职工基本医疗保险范围。

另外，上述用人单位的职工（含农民工）及退休人员、外商投资企业中的中方员工、灵活就业人员，均为基本医疗保险对象（以下简称参保人）。

特别提醒一句，参保单位派往国外或港澳地区的工作人员暂不列为基本医疗保险对象。

问：用人单位参保及参保单位新招人员办理相关手续有何时间要求？

答：用人单位在参保前30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

参保单位在新招用人员后的30日内，必须到当地医疗保险经办机构为新招用人员办理基本医疗保险手续。

问：参保人就医应注意哪些事项？

答：参保人必须持医疗保险经办机构统一印制的IC卡、诊疗手册到基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。

除急诊和抢救外，参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由基本医疗保险基金支付。急诊和抢救时，参保人在非定点医疗机构就医住院后，必须在3日内到统筹区的医疗保险经办机构办理有关手续。

参保人在定点医疗机构和协议管理药店发生的门诊诊疗费、药费，从个人帐户中支付，个人帐户用完之后，超支自理。

问：转诊转院应具备哪些条件？有哪些注意事项？

答：我们严格执行转诊转院审批制度，降低转院自负比例。参保人因受自己选择的定点医疗机构条件所限、或因专科疾病需转往统筹区其他定点医疗机构治疗的，需取得原定点医疗机构同意。

参保人因病情严重，定点医疗机构无力诊疗确需转往统筹区以外医疗机构治疗的，由定点医疗机构住院科室提出意见，定点医疗机构医疗保险管理科同意，经主管院长审查签名，报医疗保险经办机构批准后，方可办理转诊转院手续，经批准转往长沙协议医疗机构住院治疗的，转院住院治疗费用自负比例为5%；转往长沙及其他市州非协议医院的，转院住院治疗费用自负比例为10%。转往省外医院的，转院住院治疗费用自负比例为15%。病情危急的，可由定点医疗机构开具转诊转院证明先行转诊转院，并自转院起3日内报当地医疗经办机构补办审批手续。

未经批准转诊转院所发生的医疗费用全部由个人负担。

问：进行特殊检查、特殊治疗需申报审批吗？

答：参保人因病情需要进行特殊检查、特殊治疗的，需办理申报审批手续。

对不符合检查指征、且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人自负。

问：异地安置的退休人员和因工作需要驻外工作人员如何享受医保政策？

答：异地安置的退休人员和因工作需要驻外工作连续一年以上的在职职工，可在安置地或工作地内选择1-2家经当地劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构，报统筹区医疗保险经办机构批准后作为异地就诊医疗机构。需要住院治疗的报批手续按有关规定执行，住院费用个人全额垫付，出院后，到参保地医疗保险经办机构按异地定点医院或转院医院规定审核报帐支付。

驻外人员的确认，由参保单位或本人年初凭有效证明向参保地医疗保险经办机构申报核定。

问：定点医疗机构有哪些义务？

答：医疗机构获取定点资格后，应向医疗保险经办机构提出签订医疗服务协议的申请。医疗保险经办机构必须与定点医疗机构、协议管理药店签订包括基本医疗保险业务范围、费用定额等内容的协议，明确双方的权利和义务。

定点医疗机构应对门诊、住院费用进行把关，严格执行《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务实施支付标准》，同时按照卫生部门规定的医疗诊治技术进行诊治，严格滥用大型物理检查和开大处方。

问：未经参保人或其亲属签名的医疗费用参保人有权拒付吗？

答：参保人自住院之日起， 一切费用由定点医疗机构录入计算机管理，并及时传输到医疗保险经办机构计算机进行监控审查，定点医疗机构要对每日发生的费用打印清单，并由患者本人或其亲属核对签名。凡未经参保人或其亲属签名的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付，参保人有权拒付。

问：因工伤（含职业病）、生育发生的医疗费用享受基本医疗保险政策吗？

答：因工伤（含职业病）、生育发生的医疗费用，按工伤保险、生育保险规定处理，不在基本医疗保险基金中开支。

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