因第三人的原因造成工伤，职工亦可申请工伤保险待遇先行支付

作者：广东宝言律师事务所 何耀文 郑岚

【案情】

2015年8月24日，某有限公司员工胡某某在工作中因交通事故死亡。胡某某生前于2014年12月至2015年8月参加了职工工伤保险。2015年10月24日，被告社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定胡某某为工伤。此后，原告单某某作为胡某某的亲属，要求被告社保局核定并支付工伤保险待遇，社保局未予核定支付，让原告到法院通过诉讼途径向第三人索赔。原告请求法院依法判决被告履行职责给付原告工亡补助金576880元、丧葬费22578元。

被告社保局辩称:1、因原告主张工亡职工胡某某一次性工亡补助金和丧葬补助费时未提供有关材料而未予核算其工伤保险待遇；2、原告主张的一次性工亡补助金应扣除因第三人侵权支付的死亡赔偿金的部分；3、社会保障局2014年10月24日向胡某某作出工伤认定决定，到目前为止决定书尚未生效，原告应当在六个月后向社保局主张权利的。

法院认为，原告单某某亲属胡某某因发生交通事故死亡，因社会保障局已认定胡某某为工伤，社保局理应向原告给付相应的工伤保险待遇。关于社保局辩称原告主性工亡补助金应扣除因第三人侵权支付的死亡赔偿金的部分一节，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。故本院对该辩称不予支持；关于被告辩称社会保障局2014年10月24日向胡某某作出工伤认定决定未生效，原告应当在六个月后主张权利一节，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十六条关于诉讼期间，不停止行政行为的执行的规定，被告该辩称不能成立，本院不予采信。对于原告诉讼请求中要求工伤保险待遇的具体数额，因被告尚未对胡某某的工伤保险待遇作出核定，故本院在此不作认定。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十六条 、第七十二条的规定，判决被告社保局于判决生效后三十日内履行核定并支付胡某某工伤保险待遇的法定职责。

【本律师观点】

本律师认为，本案中，根据相关法律规定，原告有权要求社会保险经办机构先行赔付工伤保险待遇，法律对此未设定任何前置条件，至多仅需告知社会保险经办机构第三人不支付或者无法确定第三人的情况。因此，社会保险经办机构应向单某某先行赔付工伤保险待遇。理由如下：

一、《社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。根据该条规定，工伤职工可以分别按照侵权责任法和社会保险法要求侵权赔偿和享受工伤待遇。

二、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条明确了由于第三人的原因造成工伤的三种处理方式：

1.职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。

2.职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。

3.职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。

这三种处理方式都明确规定了由于第三人的原因造成工伤，职工有权要求社会保险经办机构先行赔付工伤保险待遇，法律对此未设定任何前置条件，且社会保险经办机构应予以配合。

三、根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，职工或者其近亲属仅需提交工伤认定书、第三人不支付或者无法确定第三人的情况说明等，即可在社会保险经办机构申请工伤待遇先行支付。

若社会保险经办机构以其内部制度限制职工申请工伤待遇先行支付的条件及程序，将不被支持。因为根据法律位阶，其内部规定不能对抗法律规定，该内部规定不具有法律约束力，不可以违背立法目的，增设受理和支付条件而拒绝受理和拒绝支付，工伤职工及其家属有权对此行为提起行政诉讼。

综上所述，符合上述法律规定，职工由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，职工可以通过以下形式申请先行支付：

1、职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇，即向人力资源和社会保障部门提交书《工伤保险基金先行支付申请书》，申请先行支付工伤保险待遇。

2、若人力资源和社会保障部门拒绝先行支付申请的，职工可以提起行政诉讼，要求社会保险经办机构先行支付工伤保险待遇。

附相关法律：

1、法律：《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。

2、法律解释：《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法释[2014]9号）第八条：职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。

3、国务院主管部门规章：《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条：个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。

【广东宝言律师事务所，佛山市顺德区大良延年路顺德雅居乐花园35座1梯都荟城1010-1013号，Tel:0757-22226355】