由于基本医疗保险涉及到方方面面
所以内容比较长，希望你能耐着性子看完整篇文章，一定会对你有所帮助！！！

基本医疗保险：是指为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

基本情况介绍

一、选择参加榆林市基本医疗保险的原因

集中参加榆林市市级统筹主要基于以下几方面考虑：一是我公司注册地在神木县；二是榆林市医疗保险管理规范，待遇相对较高，我公司基本医疗保险企业自筹期间的缴费年限认实际缴费年限；三是公司集中参保更能从总体上保障职工的医疗水平，稳定职工队伍；四是公司内人员调动频繁，集中参保，避免医疗保险频繁转移，有利于保障职工的利益；五是便于建立补充医疗保险制度，形成公司职工多层次的医疗保险体系，增加企业凝聚力和竞争力。

二、职工医疗保险

（一）基本组成

职工医疗保险由基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险组成。

（二）缴费比例及标准

基本医疗保险：单位缴费比例为6%，个人比例缴费为2%。

大病医疗保险：每人每年缴费96元，其中单位缴纳72元，个人缴纳24元。

三、参保范围

神东电力公司所有在册职工和退休人员。

四、缴费基数

基本医疗缴费基数以职工本人上年月平均工资为标准，上下限以榆林市公布的封顶限为准。

五、缴费年度

每年的1-12月为一个年度，每年1月更换缴费基数。

六、缴费方式

基本医疗保险费、大额医疗保险费按照榆林市规定，按季申报，按季缴费（参保人员按月增加、按季减少）。参加基本医疗保险，必须同时参加大病医疗保险和生育保险。

七、缴费年限

（一）缴费年限：包括视同缴费年限和实际缴费年限，均按月计算。

1、2011年12月31日以前已参加榆林市城镇职工基本医疗保险的，其退休人员缴费年限（含视同缴费年限）达到男满30年、女满25年且实际缴费年限满10年者，退休后参保单位及个人均不再缴费；实际缴费年限不足10年者，或缴费年限男不满30年、女不满25年者，应继续按规定缴费基数的6%缴纳退休人员基本医疗保险费，直至实际缴费满10年，或缴费年限缴费男满30年、女满25年。

2、2012年1月1日以后参加榆林市城镇职工基本医疗保险的，其退休人员缴费年限（含视同缴费年限）达到男满30年、女满25年且实际缴费年限满15年者，退休后参保单位及个人均不再缴费；实际缴费年限不足15年者，或缴费年限男不满30年、女不满25年者，应继续按规定缴费基数的6%缴纳退休人员基本医疗保险，直至实际缴费满15年，或缴费年限男满30年、女满25年。

3、参加榆林市城镇居民基本医疗保险满3年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年，参加榆林市新型农村合作医疗满4年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年。不足者不予折合计算。

4、神东电力公司的缴费起始时间为2006年7月，神东煤炭集团的缴费起始时间为2004年9月，国华神木发电公司的缴费起始时间为2008年5月，陕西省的缴费起始时间为2000年1月。

（二）实际缴费年限

实际缴费年限自起始时间至退休时间，中间如有中断，计算实际缴费年限减除中断时间。

原神东电力公司的职工实际缴费起始时间从2006年7月起计算，原神东煤炭集团的职工实际缴费起始时间从2004年9月起计算，原国华神木发电公司的职工实际缴费起始时间从2008年5月起计算。

新进入神东电力公司的员工，以进入神东电力公司的时间计算实际缴费年限。

（三）视同缴费年限

参加工作时间至各省（行业）的缴费起始时间；榆林市以外的实际缴费年限与视同缴费年限转入榆林市全部认视同缴费年限。

基本医疗保险待遇

一、基本医疗保险待遇

职工参加医疗保险后，可以享受基本医疗保险待遇。参保职工可以使用个人账户支付定点医院门诊医药费用、定点零售药店自购药品费用和住院职工自付部分药费；住院后在医疗保险范围的可按规定报销医疗费；患有规定管理范围的特殊慢性病，按榆林市政策由统筹基金支付门诊费用。

二、个人账户

个人账户是以参保职工个人名义建立的医疗保险基金（医保IC卡），属个人所有，由个人按有关规定支配使用，个人账户由参保个人缴纳的医疗保险费、用人单位缴纳医疗保险费的一部分及利息共同构成，用于门诊就医、定点药店购买常用药品及支付住院治疗时个人应负担的部分。不得购买非药品或用作其他非医疗消费。个人账户可依法继承、转让。

1、本地职工个人账户基金按季直接划入医保IC卡。

2、异地职工个人账户基金，一个年度内医保卡未发生任何费用的，年底由单位集中凭异地安置人员等材料一次性给予清算。

3、划入个人账户

（1）个人缴费全部记入个人账户。

（2）统筹部分：在职员工按本人缴费基数及职工年龄段的一定比例划入个人账户，40周岁以下的（含40岁）划入比例1.3%，41周岁至50周岁（含50岁）的划入比例1.6%，51周岁至退休年龄人员划入比例2.5%。

（3）退休人员：按上年度退休养老金的5%划入个人账户。

三、统筹基金

统筹基金是统一筹集、统一管理的医疗保险基金。其基金来源是单位缴纳的医疗保险费扣除划入个人账户的剩余部分。用于支付职工患病住院、门急诊及特殊慢性病。

四、起付标准金

1、统筹基金的起付标准，指统筹基金在支付参保职工医疗费时，职工个人支付费用超过起付标准部分，由统筹基金按比例给付。

2、在一个统计年度内，依据参保职工就医医院的级别及住院次数设置，具体如下表：                                              单位：元

五、最高报销限额和比例

1、榆林市参保职工年度基本医疗保险最高报销限额（封顶线）为10万元。

2、起付标准以下的医疗费用由职工个人自行支付。起付标准以上，最高支付限额以下且符合基本医疗保险支付范围的费用按下列比例报销：  

(1)“药品目录”报销:甲类药品，统筹支付100%；乙类药品统筹支付90%，自付10％。符合基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，统筹支付80％，自付20％。             

(2) “药品目录”、诊疗项目、住院床位费等所支付的统筹基金，再按以下比例报销：

辖区内：三级医院统筹支付90%，个人自付10%；二级医院统筹支付92%，个人自付8%；一级医院及社区卫生服务机构统筹支付94%，个人自付6%；辖区外定点医疗机构不分医院等级均统筹支付87%，个人自付13%；自主选择的辖区内外非定点医疗机构统筹支付82%；退休人员报销比例均提高2%。

异地安置人员(职工或单位所选定的医院)比照辖区内标准执行。我公司非榆林地区所属单位的员工为异地安置人员。

六、住院床位费报销标准:

 辖区内三级医院30元／天，二级医院为20元／天，一级医院和社区卫生服务中心15元／天；离休干部不分医院等级均为60元／天；转外诊治住院床位费报销标准按医院等级比照辖区内标准执行。

参保人住院审核、办理、费用报销程序

一、适用范围

以下条款适用于全部参保职工：

1、下列情形不得办理医保住院：刑事案件、交通事故（有责任方）、工伤、职业病、打架斗殴造成的伤害。

2、属于医保住院病种目录内的病种，医院医保科按普通病种及单病种办理入院手续。

3、不属于医疗保险住院病种，但确需住院治疗的，由主管医师开具非病种审批书，经医院医保科审批后方可办理医保入院手续。

4、非榆林市地区所属单位的职工，在榆林市定点医院住院及门诊看病，执行榆林市住院审核、办理、费用报销程序及待遇。

5、符合急诊、转诊范围的病种，可就近选择医院急救治疗。参保人员出院后持医保证、医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、银行卡复印件、身份证复印件到人资服务中心（神木）结算,转诊的按非定点医疗机构待遇结算，急诊的待遇按85%结算。

6、经批准转外就医的参保人员，入院前一周内产生的门诊费用，有完整的处方、病历、检查化验报告单，经审核与住院疾病相关的费用，纳入医保支付范围，按门（急）诊给予报销。未经批准转外就医的参保人员产生的门诊费用，统筹基金一律不予报销。

7、参保人员因工出差、外出学习、请假探亲期间所发生的门诊医疗费用，由本人自付，医保统筹基金不予报销，可在个人账户中报销。因病住院符合基本医疗保险支付范围的费用，执行转外就医对应的标准。

8、未经批准转院的辖区内外非定点医疗机构诊疗费用一律不予报销，营利性医疗机构诊疗费用一律不予报销。

9、当年的票据，当年报销，次年一律不予报销。

二、住院审核、办理、费用报销程序

（一）单位所在地在榆林市的员工

1、参保患者办理入院

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证，到医院医保科办理入院审批手续。

2、住院费用报销程序

榆林市定点医院：参保人员出院后持医保证、医保卡、发票、身份证到医院医保科直接结算。

3、转外诊治的审核办理、结算

审批转诊医院：榆林市三级医院、神木县县医院、神东电力医院、神东总医院。

参保患者需转往外地医院诊治的，三级医院由主管医师提出申请，经科主任同意签字，专家组审核后由医保科直接审批办理转外诊治手续；各县二级医院或专科医院需经内部组织会诊后提出转院意见，医院医保科审核，主管院长审批后办理转诊手续。

医院医保科对符合转诊条件的给予办理，出具转诊单，并在数据库中办理转诊手续。（符合单病种结算条件的，转诊后按本市辖区内单病种标准结算）。

（1）转诊到榆林市在外定点医院（直接结算医院，榆林市在西安确定的19所定点医院）：

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持身份证、医保证、医保卡、发票、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单到医院窗口按辖区外待遇直接结算。

（2）转诊到榆林市在外定点医院（不能直接结算医院）：

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按辖区外待遇结算。

（3）转诊到非榆林市在外定点医院，且当地定点医院（不能直接结算医院）：

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按非定点医疗机构待遇结算。

（二）单位所在地在西安市的员工

榆林市在西安确定的19所定点医院，职工另自选1个二级医院，均按辖区内报销。

1、参保患者持主管医师开具的住院建议书，到医院窗口办理入院审批手续。

2、住院费用报销程序：

（1）榆林市在西安确定的19所定点医院，参保人员出院后持身份证、医保证、医保卡、发票到医院医保科按辖区内待遇直接结算。

（2）职工自选的1个医保定点医院：参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按辖区内待遇结算。

3、转外诊治的审核办理、结算

审批转诊医院：榆林市在西安确定的19所定点医院。

医院医保科对符合转诊条件的给予办理，并出具转诊单。（符合单病种结算条件的，转诊后按本市辖区内单病种标准结算）。

（1）转诊到榆林市在外定点医院（不能直接结算医院）：

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持医保证、医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、银行卡复印件、身份证复印件到人资服务中心（神木）按辖区外待遇结算。

（2）转诊到非榆林市在外定点医院，且当地定点医院（不能直接结算医院）：

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按非定点医疗机构待遇结算。

（三）单位所在地在北京市的员工

榆林市在北京确定的10所定点医院，职工另自选1个二级医院，均按辖区内报销。

1、参保患者持主管医师开具的住院建议书，到医院窗口办理入院审批手续。

2、住院费用报销程序：

榆林市在北京确定的10所定点医院，职工自选的二级医院，参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按辖区内待遇结算。

3、转外诊治的审核办理、结算：

审批转诊医院：榆林市在北京确定的10所定点医院。

医院医保科对符合转诊条件的给予办理，出具转诊单。

（1）转诊到榆林市在西安确定的19所定点医院（直接结算医院）：

职工本人将转诊单以附件放OA，走医保流程→公司机关的社保管理员审批→人资服务中心(神木)负责人审批→人资服务中心医保管理员（在数据库中办理转诊审批）。

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持身份证、医保证、医保卡、发票、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单到医院窗口按辖区外待遇直接结算。

（2）转诊到榆林市在外定点医院（不能直接结算医院）：

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按辖区外待遇结算。

（3）转诊到非榆林市在外定点医院，且当地定点医院（不能直接结算医院）：

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按非定点医疗机构待遇结算。

（四）单位所在地在榆林市、西安市、北京市以外的员工

单位统一在单位所在地选5家定点医院，按辖区内报销。

1、参保患者持主管医师开具的住院建议书、医保证、医保卡、身份证，到医院窗口办理入院审批手续。

2、住院费用报销程序：

单位选择的5家定点医院，参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按辖区内待遇结算。

3、转外诊治的审核办理、结算

审批转诊医院：单位选择的5家定点医院。

医院医保科对符合转诊条件的给予办理，出具转诊单。

（1）转诊到榆林市在西安确定的19所定点医院（直接结算医院）：

职工将转诊单交本单位人力资源部，社保管理员在OA中走医保流程→职工所在单位的人力资源部负责人审批→人资服务中心(神木)负责人审批→人资服务中心医保管理员（在数据库中办理转诊审批）。

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持身份证、医保证、医保卡、发票、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单到医院窗口按辖区外待遇直接结算。

（2）转诊到榆林市在外定点医院（不能直接结算医院）：

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按辖区外待遇结算。

（3）转诊到非榆林市在外定点医院，且当地定点医院（不能直接结算医院）：

参保患者持主管医师开具的住院建议书、身份证、医保证、医保卡、到医院医保窗口办理入院审批手续。

参保人员出院后持医保卡、住院病历、发票、费用清单、诊断证明、加盖所诊治医院医保科专用章的转诊单、身份证复印件、银行卡复印件到人资服务中心（神木）按非定点医疗机构待遇结算。

（五）退休回原籍参保人员

职工在居住地自选3家当地定点医院，按辖区内报销。审批转诊医院为自选的定点医院。

办理入院审批手续，和住院费用报销参照在职人员住院办理程序。

三、住院费用需要在人资服务中心（神木）结算

参保人员将相关资料交职工所在单位社保管理员，基层单位社保管理员半月或一月，邮（送）人资服务中心（神木）。

四、医疗保险报销费用支付账户

职工住院或慢性病报销，第一步基本医疗保险报销，第二步超过年度基本医疗保险最高支付限额（10万元）的在大病医疗保险报销，第三步补充医疗保险报销，第四步补充医疗保险（本人基本医疗保险基数*4%*12）中报销。

异地安置人员

一、异地安置人员的要求

1、退休人员返回原籍（辖区外）。

2、退休后随子女异地居住。

3、工作场所固定在异地（辖区外）满一年及以上。

4、异地安置员工每年12月可重选下年的定点医院。

5、异地人员门诊就医及药店买药不受定点医疗机构的限制。

二、异地安置人员办理流程

1、单位经办人在办理当年度医疗保险申报登记工作时，由单位经办人统一负责异地安置人员的统计和《异地安置人员信息表》的填写，信息表要求填写准确、完整。

2、信息表一式两份，其中一份留存本单位（人资服务中心（神木）），一份报送榆林市医疗保险服务中心登记备案。

3、《异地安置人员信息表》实行年审制，信息内容发生变更的于次年申报时变更。 

基本医疗保险转移

一、转入

职工联系原单位或原医保机构开据参保缴费凭证，职工本人将身份证复印件、医保证复印件及开据参保缴费凭证，交本单位社保人员或人资服务中心（神木）医保管理员。

二、转出

本人将身份证复印件、医保证复印件交人资服务中心（神木）医保管理员，由人资服务中心（神木）医保管理员负责开据参保缴费凭证，职工本人将参保缴费凭证交新单位。

第七章  大病医疗保险的报销标准

符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，超过年度基本医疗保险最高支付限额（10万元）后，其超出部分进入大病医疗保险支付范围，按90%比例报销，上不封顶。

大病医疗保险的报销标准

符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，超过年度基本医疗保险最高支付限额（10万元）后，其超出部分进入大病医疗保险支付范围，按90%比例报销，上不封顶。

慢性病鉴定及报销程序

一、慢性病鉴定

（一）慢性病必须由医疗保险经办中心鉴定，统筹基金按照一定比例和数额报销。

（二）符合相关的慢性病病种，患者本人提出书面申请，提供最近1年住院病历，交职工所在单位社保管理员→人资服务中心（神木）医保管理员，公司统一到榆林市医保经办中心鉴定。每年4月和10月组织鉴定两次，由市医保中心指定医院及相关专家，经鉴定符合条件者予以办理。审批期限为1年。7月1日前，办理按全年度享受待遇；7月1日后，办理按半年度享受待遇。

提供最近1年住院病历的即可当时鉴定。仅有门诊发票的无法提供最近1年住院病历的的慢性病患者（包括异地安置慢性病患者），须本人提出书面申请，亲自到榆林市医保经办中心进行鉴定。

二、慢性病就医及报销

慢性病患者由本人所选定点医院的专科医师开具医保专用处方药，若该医院没有的药品，外购处方必须在慢性病所选定的定点医院药剂科盖章，且在非营利性（非个人）医院购药，不得在药店购买药品。医保卡购买的药品不予报销。

（一）单位所在地在榆林区域

慢性病患者必须在一所定点医院就诊，由该医院的2位专科医师开具医保专用处方，选择所就诊医院检查、购药。先由个人全额垫付，并将信息上传至医保中心，持医保卡、处方、发票、病例、身份证复印件、银行卡复印件半年到人资服务中心（神木）报销。未刷卡上传信息，统筹基金一律不予报销特殊慢性病相关费用。

（二）异地安置职工

属于异地安置慢性病患者，在安置地选择一所定点医院2位专科医师就诊、购药，持医保卡、处方、发票、病例、身份证复印件、银行卡复印件半年到人资服务中心（神木）报销。

附表1  榆林市医疗保险基础信息

附表2  榆林市医疗保险待遇

附表3  榆林市城镇职工单病种限额结算标准

附表4  榆林市慢性病分病种统筹基金支付限额表

下一篇将会分享对基本医疗保险的补充：补充医疗保险 。