6月底，7月初，发生许多事，有喜有忧，大体还是喜事多些。

    一是某人终于结束了他那坎坷情感路，步入婚姻殿堂，修成正果，祝贺。

    二是医师技能操作考试妥妥的过，准备啃书，应付笔试吧。

三是那些坑我的人，让我陷入尴尬境地的，就不指名道姓了，不是不报，时候未到。最近闭关中，有事别找我，没事别烦我。。。

下面言归正传，7月伊始，听闻医保付费模式有改变，以病种分值结算，虽未正式发文执行，但未雨绸缪，还是有了解的必要，通过几个朋友及老师的帮忙，大体有些了解，现就个人理解做一记录：

1、“病种分值”付费模式简介

病种分值付费是“总额控制下的按病种分值付费办法”的简称，是医疗保险机构与医院之间参保人员住院费用付费的一种办法。

  2、追溯已知起源

要说这种付费方式的来源，据这几天的材料收集对比来看，应该属淮安市最早尝试执行的，从2000年2002年底，仅3年时间，淮安市参保人员次均住院医疗费用年均增幅达到39.6%，到2003年上半年就出现了医保基金“收不抵支”的状况。在此情形下，不得不对付费办法进行完善，参照国外医保支付的一些模式，经过精密测算、专家论证和政府决策，探索实施病种分值付费办法。自2003年10月，实施病种分值付费办法以来，淮安市区定点医疗机构均次医疗费用共增长24.6%，年均增幅仅为2.79%，远低于同期全国同期平均增幅。在医疗需求不断提升、住院人次增加、医保待遇提高的情况下，医保统筹基金当期结余率始终维持在2-3%的合理水平。因此种结算方式在利弊权衡后，却能缓解医保资金乏力的效果，目前已在多个城市推广试行。

3、运行方式

（1）、基本原则。提高医疗质量，控制医疗费用支出，维护医患保三方利益。

（2）、基本思路。根据不同疾病（病种分组）诊治所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，不同等级的医院，分值乘以不同的系数，各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照年初预算的可分配医保基金（总额）结算医疗费用。

（3）、基本方法。“病种赋值、总量控制、按月付费、质量考核、年终决算”。

第一、“病种赋值”。以第一诊断为标准，调查前三年市区所有定点医院住院病人的病种及费用（包括医保和自费在内的所有病人），按“国际疾病分类标准”（ICD-10）统计出各定点医院三年实际发生病种以及相关数据，再以市区各定点医院实际发生病种平均费用为基础，根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，确定病种的分值。

第二、“总量控制”。年初根据参保人数和缴费基数变化情况以及退休人员一次性缴费基金的分摊、利息收入等因素，参照往年资金使用情况测算出当年可分配的统筹基金总量。在提取5%的综合调节金后（用于年终决算时调剂），余应支付额的95%拨付给定点医疗机构。

第三、“按月付费”。按月进行分配，当月实际应付费用小于月统筹基金可分配总额时，按实际发生总额在各定点医院中进行分配。

第四、“质量考核”。市医保中心加强对各定点医疗机构定期和不定期的考核，建立信息反馈制度，完善病人监督机制，将住院病人对医院服务情况的反馈结果纳入年度定点医院考核。

第五、“年终决算”。年终根据当年统筹基金收入情况、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况，以及各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用情况，结合服务协议履行情况，进行决算调整。

同时，为保障按病种分值付费办法的科学性和合理性，制定了一系列配套措施，主要有特例单议机制、危重病例合议机制、长期住院病人补偿机制、特殊材料延付机制、分值对照诚信机制等。

3、主要优点

（1）、实现了总量控制，有效保证了收支平衡。在医疗需求不断提升、住院人次增加、医保待遇提高的情况下，医保统筹基金当期结余率始终维持在2-3%的合理水平。

（2）、提高了医疗服务质量，遏制了医疗机构的过度医疗行为。

（3）、减少了医疗资源的浪费，维护了参保人员的切身利益。激发医院进行自我控制和降低医疗费用的内在动力，并在各医院之间产生了相互约束、竞争的机制，也有效避免了医院之间相互推诿危重病人等现象的发生。

三、“病种分值”付费模式倒逼医院加强管理

“病种分值”付费这种医保付费新模式实施后，由于总量是一定的，同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对要多。在此情形下，各家医院为了能够多分得一点“蛋糕”，就必须高效利用医疗卫生资源，全面完善成本核算体系，自觉进行自我控制和管理。为此，我们要转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为，在经营管理方面积极创新，多方位采取措施，积极控制医疗费用的不合理增长，保存生存和发展能力。具体做法：

1、认识上从准。重危患者高额住院费用特例单议措施，住院病人临时离院登记管理，加强住院病人的服务管理。

2、制度上从实。一是加强医保科建设，配备精干人员，熟悉掌握医保政策规定，以“控制医疗费用不合理增长”为切入点，加强医疗质量管理、合理控制医疗费用，长效管理、注重实效。二是加强医保政策培训。对于实行的按病种分值付费的医保新模式，开展医护人员培训，让每一个医护人员都能熟悉医保政策及医保相关管理规定。三是建立相关制度。四是加强检查考核。进一步规范医疗行为，建立医疗质量管理委员会，将医保管理纳入科室管理内容，每月随机抽查考核，并在院例会上通报。同时规范医疗收费行为，严格执行物价管理规定。

3、服务上从精。一是加大人才招引力度。二是提供规范的医疗护理服务。三是利民惠民举措。四是开展预防式管理，杜绝违规行为。

4、流程上从细。一是严控药占比。制定临床科室药占比考核指标，实行月统计分析制度，并根据药占比完成情况进行奖惩。二是开展抗菌药物合理使用专项治理，成立抗菌药物管理领导小组，抗菌药物应用专家组，开展抗菌药物专题培训，细化科室考核指标。三是一次性高值耗材管理。加强高值耗材采购管理，原则上只允许使用国产材料，使用进口材料必须进行审批。四是缩短平均住院日。五是积极推行临床路径。六是全面推行信息化管理。实时监控住院医保病人，关注“高费用患者”、“五合理执行情况”自费项目、限制类药品使用情况，各病区人均费用等指标。七是建立医保结算数据分析制度。实施月考核，季通报，年测评。每月调查医保扣款原因，逐条反馈、跟踪整改，实时统计分析医保数据，加强沟通，合理控制医保费用增长。八是狠抓成本控制。树立员工成本核算正确概念，建立全成本核算体系，细化绩效分配方案，开展病种成本分析，积极控制药品成本。

5、考核上从严。坚持执行月评比、月考核、月通报制度，对各科室工作实行量化考核，并按照比例确立各科综合得分，作为当月绩效工资的奖惩依据。同时，每月还向全院通报“各科室经济效益核算表”、“医疗科室药占比排列表”等，增加评比透明度。

四、结合XM情况进行分析：

1、按病种分值方式。按病种分值结算，是指每社保年度（7.1—6.30），在基本医疗保险住院医疗费用基金实行总额预算控制的前提下，对本市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用按病例进行分值量化，确定各家医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对基本医疗保险住院费用在各医疗机构之间进行的结算和分配。

2、年初总额预算、按月审核预拨，年终考核结算。每社保年度初，测算确定当年度住院医疗费用总支出预算额度。每月对定点医疗机构上月符合规定的住院医疗费用，按应支付额的95%拨付给定点医疗机构。年终结算时，根据当年度住院医疗费用总支出预算额度及住院费用实际发生情况，对全市定点医疗机构住院医疗费用进行年度结算。

3、病种分值拟定：

（一）基础数据提取及梳理。（二）筛选病种。（三）测算各病种分值，初步拟定病种分值表。（四）专家评议病种分值表。

4、各级别定点机构等级系数的拟定：

（一）拟定系数。

（二）级别系数标准。拟定二级乙等医疗机构等级系数为1，二级甲等医疗机构等级为1.10，三级乙等医疗机构等级系数为1.20，三级甲等医疗机构等级系数为1.50，一级甲等医疗机构等级系数为0.85，一级乙等医疗机构等级系数为0.80。专科医院在同级别医疗机构的系数基础上上调2%，实行品牌价格医院在同级别医疗机构的系数基础上上调5%（如三甲医院且实行品牌价格则其系数为1.55）。

（三）回顾性测算。

5、利弊分析（夜已深，下篇文章分析）

注：感谢RH,XZM提供资料，感谢LF耐心讲解与沟通。