6月2日晚上八点半，医数网公开课第一期成功开讲，首期公开课邀请到沈阳军区总医院信息科高级工程师高轶，从患者、医院、政府、主管部门、实施等多个维度为大家全方位解读医疗圈人不可不知的医保问题。今天我们就问题互动进行再一次的分享。

@问题1：现在的医保信息，在医院门诊结算系统中对接的数据外，有需要在诊前，诊中对接的数据吗？

答：对接的数据如果是指调用医保接口完成一次交易的话，那么目前诊前的数据主要包括调用患者的照片，转诊患者转诊信息的调阅等等；诊间的对接主要包括诊间支付模式下的处方明细的上传以及预决算和结算的调用，还有就是医保处方规则的调用、数据核查等等，确实有的地方已经完善了这些功能。

@问题2：门诊结算时，医保试算是实时对接医保吗？试算和最终结算后，上传到医保的数据有哪些不同？

答：医保试算我习惯将它叫成预结算。是否与医保实时对接取决于医保的系统是否是实时模式，简单的理解就是有前置机的模式还是没有前置机的模式。无论是否有前置机，取账户金月额的这个动作都需要到中心库车验证。前置机模式，结算的算法的前置机上，这种没有前置机的模式算法在中心库。试算和结算的数据有哪些不同，这个可以从两个方面看。一个是金额，就是账户金的金额，如果试算后间隔两个月再结算，那么肯定有这个支付类别的金额会有差别。比如说账户金多了或者少了，会影响到自费以及统筹基金的这些计算方法。从数据内容上来看有差别，比如说收集号、项目分类、结算时间、是否参与结算的标识以及其他的一些数据，在这些数据上预结算的时候都没有。只有最后结算的时候才出现。

@问题3：宏观的角度，想要知道未来医保的改革方向是怎么样的？以及怎么看待医保年年亏空的局面？

答：第三个问题我可能只能是从我个人的角度去回答一下。因为之前文中提到的医保其实是社会保障体系。它关系的是民生，是医疗费用的主要支付方；是天平，平衡着收入和支出，从国家层面上来讲近年来主要商业保险进入社保领域和全国异地联网这两件事情在做先期的试点为主。各地市或者说是各统筹区均已开展了结合自身特点的逐步实现精细化管理医保控费以及这个监控的体系。遏制医疗费用快速增长这个是一个永恒的话题，但不是单一人社部门来协调的问题。关于医疗质量的监管，多点执业，分级诊疗，药品耗材的供应链，提高诊疗的收费标准等政策制定和落实，以及患者就医习惯和支付习惯也需要有更多的考量，而且他们需要联动起来。

@问题4：对于现在风风火火的第三方支付，或者商业保险合作，这块国家是如何考虑的？

答：这个问题我可能依旧还要从我个人的角度去回答一下，因为我毕竟不是人社部的新闻发言人。第三方支付我不知道您提及的是不是移动支付的这个事情，如果是这个事情，各地区还是非常谨慎的。特别是关于账户金的第三方支付还没有看到很成熟的而且可推广的案例。账户金毕竟属于个人仅可能应用到医疗领域的一笔钱，和银行卡的现金还是有非常大的不同，就像很多医院实现了基于医院的就诊卡的金融账户，也很少有医院将这个账户实现了移动支付，毕竟安全问题是个大问题。医保经办机构现阶段也不能像银行、支付宝、微信一样，有这样的实力来保证这个业务的安全。与商业保险合作的事情，我觉得各统筹区的经办机构应该随着险种的扩充都多多少少已经有了一些合作，只是合作的范围还是比较窄。随着国家大力倡导商业保险的进入，这个合作会更加的深入。但是我倒是觉得鼓励个人利用商业保险承担一部分医疗费用的这个习惯倒是需要养成的。努力让个人意识到基本医疗保险提供的是基本保障，而商业保险才是最大的支付方。这个问题确实对我来说有点难度，因为我确实不太清楚国家究竟是如何考虑的。

@问题5：各地医保政策不一，如何实现医保全国联网？

答：其实从2011年左右我觉得各省市基本都开始构建了省内转诊计时结算的平台。辽宁省也是从2011年开始做这项工作的。其实从各省联网那一天起，医保的全国联网模式功能基本展现了出来。省内各地市的医保政策也不统一，目前采用的方式就是按照就医地政策，将总费用、自费费用、自理的费用回传到参保地之后，按照参保地的政策进行结算，并将结果返回到就医地，然后按照此结果进行结算。全国联网的难点在于人员的认证机制、转换标准、职工居民等一系列规范制定工作，这个要比政策不统一的难点更大。

@问题6：在医保管理方面各省份和城市哪个做的相对来说比较好，它的优点在什么地方？

答：个人觉得，北京：总额预付费模式下，率先实现了部分病种的DRGs拨付，形成了有特色的北京临床版的ICD10的编码库且不断更新。厦门：将规则下沉到医院，对医保基金的控制和医疗质量的监管起到了很大作用。武汉，率先实现了利用社保卡的金融功能和人脸识别技术为安全技术的非账户金的线上支付。深圳：与支付宝、腾讯签订协议，推送互联网+。沈阳，近年来对病案首页的上报分析工作实现了智能审核。

@问题7：目前医保控费主要是行为控制和费用控制，在这种形式下如何保证医疗质量？

答：个人不提倡院端的医保控费。只能对行为进行控制，对费用进行提醒，与绩效挂钩的话势必会左右医疗流程。假设在统筹区内进行控费，通过区域内医院的数据进行综合分析，可以发现一些不适合纳入医保的药品材料和治疗的手段。

@问题8：如何保证DRGs[(疾病)诊断相关分类]的落地，这种支付方式目前面临的问题和难点，以及解决方案。

答：核心是数据的准确性。首先要统一标准，其次建立数据质量的评价体系，最后，逐步建立数据的公式制度，形成医院之间的对比机制，促进工作推广。

@问题9：如何解决ICD10疾病编码和临床医生诊断的对应问题，临床医生的诊断不会严格按照ICD10进行，医院是不是要找专人进行对照？

答：目前我们医院是找专人进行诊断和对照工作。这个需要培训和指导，以及监管体系，这些会影响之后的基金拨付问题。

@问题10：微信、支付宝在医保支付线上支付的流程和技术分析。

答：微信和支付宝是一个防火墙，提供了安全的实名和认证体系。技术上是把现有的医保的动态库从调用dll模式改为调用web的模式，然后减少实际卡操作的二次读卡的交易，就可以实现这个功能。

@问题11：商业保险报销流程能否和医保一样？困难在哪里？

答：理论上来讲商业保险的报销流程完全可以和医保一样，但是其难点也不上，特别是对于医院端来说。第一、商业保险公司众多，其内部系统也千差万别，他们是否可以灵活地对外开放是首先要考虑的问题。第二、对于医院来说就诊患者所选择的商业保险公司也会千差万别，医院与每个医保公司系统对接难度和工作量太大，可能得不偿失。第三、商业保险公司审核的数据内容和医保审核的内容近似，建议商业保险公司与医保合作共同利用数据，这样可以方便患者，也可以方便医院。

@问题12：医保与微信和支付宝的合作能深入到什么程度？医保的应用范围是否会继续扩大？

答：医保与微信和支付宝的合作，其实主要是基于云平台的数据中心建设为主，与医保合作其实不是很确切，应该是与社保合作，医保只是其中的一个分支，移动支付只是一个突破口而已，这部分的突破也应该包括两部分，对于社保来说一部分是收钱，即参保人的线上缴费功能。另一部分是花钱，即医保线上支付功能。微信和支付宝目前的优势在于其实名认证体系的覆盖范围，和云平台的安全性，借助这个平台，医保或社保可能会更加放心将业务迁移到互联网上去。其实人社部做的12333已经在全国范围内将医保的公共业务推倒了互联网上，只是大家可能没有关注而已。

@问题13：移动医保支付如何和线下流程点合作？

答：移动医保支付和移动支付其实是一样的，没什么区别，主要看其身份认证体系是什么样的，如果无法脱卡交易，那么需要在线下考虑合适的场景完成医保患者的读卡操作。

@问题14：医保局各种对接政策都是纸文档形式发放，然后医院或者his公司医保接口编程，这样很低效，医保会不会直接发打包好的程序docker镜像模式，比如一个mysql数据库直接封成docker模块，医院下载接入his就实现了新的医保政策。各种药品手术 服务有没有全国统一的数据库，电子的，不要大家都造轮子？

答：理想和显示总是有差距的，统一的数据库只是信息人一厢情愿的想法，因为就算是你到国家层面你也会发现越大的范围内事情越不好统一。就像一个公司的产品不可能不经过本地化而适应所有的用户一样。医保局发的文件本身只有纸质文件才有法定的效应，再发文件的同时以电子版型是下发，这个不是医保局的核心工作，再有就是医保局把这些工作都做了那么医保控费的公司软件成本估计就会打折扣了吧。

@问题15：对于医检分离怎么看?

答：这个我觉得和医药分来是个类似的话题，都是在降低患者费用或者说提高为患者服务的领域提出的。但是我觉得理想很丰满现实很骨干，将药品、检查、检验这些原属于医院盈利部分的内容全部与医院剥离，那么需要将诊疗费用提高作为先决条件吧？还有就会检验标本的物流问题，是否可以保证标本质量？如果出了问题谁来负责？等内容均需要明确。分离是好事情，但是不能为了分离而分离。还有就是分离后的费用医保如何界定，是否真的能够起到降低患者费用和降低医保支付的作用，我觉得还有待评估。

@问题16：HIS开发医保接口 如何有效避免单边账?

答：这个如何开发医保接口都不能避免单边账的问题，毕竟是多系统多业务场景的事务交互和处理，只能通过行之有效的对账手段来彻底解决单边账的问题。

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| 来源：中国数字医疗网 董文颖