医药云端信息：挖掘趋势中的价值

来源：华夏时报

河北地区也有望在今年9月底实现异地就医即时结算。也就是说，京津冀将实现医保结算一体化。

“在京津冀一体化发展的大背景下，各行各业都在进行融合发展，三地异地医保结算先行了一步。”6月22日，一接近北京市卫计委的业内人士接受《华夏时报》记者采访时表示，此前，曾有两地医院之间进行点对点的异地结算试点，但规模比较小，问题也比较多，此次将是三地所有医院大规模的参与改革。

目前，我国城乡居民总参保率维持在95%以上，虽然接近“人人享有医保”的目标，但由于各地医保统筹层次不同，医保缴费标准、报销比例、报销限额等均不相同，很多跨省看病的患者只能回到参保地报销或放弃报销。

京津冀先行

记者梳理资料发现，早在京津冀协同发展上升为国家战略之前，京冀地区医疗机构合作就已经展开。

2014年5月份，位于燕郊地区的燕达医院便先后与北京朝阳医院、天坛医院签订合作协议，也是经河北省卫生厅批准的京东首家医保、新农合定点的三级综合医院。

2014年11月份，燕达医院纳入北京区县新型农村合作医疗定点医疗机构，报销范围和项目统一按照北京市各区县现行政策规定执行。

“燕达医院属于先行者，医保结算运行了一段时间后发现了一些问题。比如，由于药物品种不同，部分老年患者的常用药，在北京以外的定点医院很难买到。”

上述业内人士表示，三地改革一旦全面推进，无论是在信息化建设还是药物目录统一等方面的改革都将会得到提速。

其实，各地对于省内异地就医结算探索已经有近10年的时间，最大的难题一直不是“联网”，而是“结算”。

由于当时医保统筹层次低，大多数实行省辖市和县级统筹，各统筹地区医保政策不一，筹资待遇、支付标准、就医管理存在差别，资金池分散，给医保异地结算带来了难度。

“除了急诊，不管大病、小病还是拿药，我们一般都会选择回到北京看病，就是为了免除中间的报销环节，要不太麻烦了。”

就职于河北首钢但参保地在北京的于小龙接受《华夏时报》记者采访时表示，医保一旦实现异地结算，他甚至都会考虑在河北安家和养老。

由于经济发展水平、医保筹资量以及医院服务能力参差不齐，导致各地报销比例和医保药品目录都不相同。为此，中国社会保障研究中心主任褚福灵认为，搭建一个全国统一的结算网络，是实现医保全国漫游的基础。

各地的制度、技术标准要衔接，各种手续、规程也必须衔接一致，尤其是计算机系统，双方的系统必须兼容，在这种信息兼容的情况之下，才能做到异地结算。

“跨省异地就医结算较为复杂，各省一级都有调整医保药品目录的权限，同时各省之间的待遇政策、诊疗项目等都不一样。

与此同时，药品名称种类繁多，而且不同省份使用不同的药品名，有的省份使用药品通用名，有的使用商品名，以上方面的内容都需要逐步实现统一。”上述业内人士表示。

基金支付压力将加大

医保异地结算，就是参保人员在异地看完病后，只缴纳应该由个人承担的费用，其余应该由医保基金出的费用，由医保经办机构和医疗机构直接结算。但是，结算该执行什么标准呢？

2014年，人社部、财政部、国家卫生计生委联合发布《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出规范和建立省级异地就医结算平台，

其中要求，跨省异地安置退休人员在居住地发生的住院医疗费用，原则上执行居住地规定的支付范围（包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）；

医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额，原则上执行参保地规定的本地就医标准，不按照转外就医支付比例执行。也就是说，异地就医费用结算执行参保地政策，但由就医地担负结算任务。

“跨省异地就医实施后，医疗资源丰富的上海、北京等大城市医疗资源发达，医疗成本也相应较高，无疑将承担更多异地结算任务。同时，外出看病的患者一旦增多，或许会造成本地医保基金的吃紧。”

6月22日，某大型险企的专业人士接受《华夏时报》记者采访时表示，就目前来看，跨省就医的比例虽然不是很高，但确是一直呈上升趋势。

据记者了解，针对异地就医，人社部曾经做过相关调研，发现异地就医有约90%是省内异地就医，出省就医的比例在10%左右。虽然跨省就医只占10%，但却是大家反映最强烈、解决难度最大的问题。

记者梳理资料发现，我国医保基金结余地区之间并不平衡，一些劳动力流入大省结余比较多，北京、天津等地医保基金收支基本平衡，但部分省份则出现了当期支出增幅远大于收入增幅的状况，河北就在其列，三地一旦实现异地医保结算，毫无疑问，河北医保基金的支付压力将会持续加剧。

有数据表明，2015年异地就医结算费用为1300亿元，其中，跨省的结算费用就高达300亿元，没有一个地方能够垫得起这么庞大的资金，为此，众多专家呼吁设立周转金制度。

也就是医疗保险经办机构向定点医疗机构预支付，用于降低参保病人预交金额、缓解定点医院资金压力的周转资金，曾有部分省份在当地自行设立。

就此，国家人社部社保中心医疗生育保险处处长段政明在最近召开的一次座谈会上表示，实现跨省异地直接结算，有四项工作要做，概括起来就是“一个机构、两个平台、一个周转金”。

即人社部要成立一个机构，统筹全国异地就医的联网结算工作；人社部要建跨省异地就医平台，各省要建省内异地就医平台，各省之间不联网，都同人社部联网；建立周转金制度。

据记者了解，针对进一步完善周转金制度，人社部正在同财政部洽商此事，其中包括加强医疗服务监管等政策。

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