• 《药品目录》为什么要增加用药限制？

人社部明确提出，各地要加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

在用药中，‘三素一汤’用得最邪乎。“‘三素’指的是抗生素、维生素和激素的滥用，‘一汤’指的是个别地方见人就输液的情况。所以此次我们按照抗生素分级管理，提出分级原则，明确了哪些抗生素是在其他抗生素无效时才能用；哪些抗生素是在有细菌学支持时才能用；哪些抗生素是在急重症或在上级医生或医院的指导下才能用。”

人社部和各相关部委一起，充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。

• 《药品目录》主要的限制包含哪些方面?

个人归结为七点

一、病种限用

二、症状限用

三、报销范围

四、保险类型

五、医疗机构

六、人员类型

七、用药合理性

• 《药品目录》七点限制与制定简介

一、病种限用：药品只有在特定的疾病范围内才予以报销。

举例：

奥曲肽临床适应症有（仅供举例参考）：

1．门脉高压引起的食管静脉曲张出血。

2．应激性溃疡及消化道出血。

3．重型胰腺炎

4．缓解由胃、肠及胰内分泌系统肿瘤所引起的症状。

5．突眼性甲状腺肿和肢端肥大症。

6．胃肠道瘘管等

而在医保中只有用奥曲肽治疗胰腺炎及食道静脉出血时，该药品医保才报销，如用来治疗突眼性甲状腺肿和肢端肥大症等疾病是医保是不予报销的。

制定过程：（只演示从无到有的全本地化制作过程）

二、症状限用：药品只有在一些比较严重的症状表现出现时使用才予以报销

举例：

世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度：

1.0度：不痛；

2.Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛；

3.Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药；

4.Ⅲ度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛；

5.Ⅳ度：严重痛，持续的痛班血压、脉搏等的变化。

也就是说只有出现Ⅲ度以上的疼痛情况使用曲马多医保才予以报销，但医保这部分信息在系统中一般是不要气医院上传的，故对疼痛的判断比较困难，在这里对疼痛程度判断主要依据是疾病诊断以及收费明细中的一些诊疗项目，即将一些比较严重的疾病诊断（癌症、手术、骨折等）及一些大手术类的诊治项目作为判断

三、报销范围：药品只有在满足一定的使用范围才予以报销

医保药品目录备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。

四、保险类型：只有在使用相应的险种通道才予以报销

患者使用基本医疗保险就诊开上述药品基本医疗保险是不予报销的

五、医疗机构：药品只有在相关的医疗机构内使用才予以报销

六、人员类型：也可以说是药品在相应的年龄范围内使用才予以报销

有的地方对限儿童的药品是针对年龄进行审核

有的地方对限儿童的药品是针对参保类型进行审核（少儿医保、学生医保）

即不符合年龄或者参保类型的其他使用情况是不予报销的

七、用药合理性：医保规则中的使用方法

（全套制作视频整理后放出，仅供参考）