十堰市工伤保险服务指南

　　1、什么是工伤？

　　工伤，又称“职业伤害”“工作伤害”，指劳动者在从事职业活动或与职业责任有关的活动时所遭受的事故伤害和职业病伤害。

　　《中华人民共和国社会保险法》第三十七条　职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：（一）故意犯罪；（二）醉酒或者吸毒；（三）自残或者自杀；（四）法律、行政法规规定的其他情形。

　　2、什么是工伤保险？

　　工伤保险是通过社会统筹的办法，集中用人单位缴纳的工伤保险费，建立工伤保险基金，对劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害或职业病，并由此造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，给予劳动者及其家属法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度。

　　3、为什么要参加工伤保险？

　　《中华人民共和国社会保险法》第五十七条　用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡及户口登记、迁移、注销等情况。第五十八条　用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。

　　《工伤保险条例》第六十二条　用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

　　4、哪些单位应参加工伤保险？工伤保险费由谁缴？

　　中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户、事业单位和民间非营利组织等用人单位都应当依照有关规定及时参加工伤保险，按照不同的行业费率为本单位的全部职工按时足额缴纳工伤保险费。职工不缴纳工伤保险费。

　　特别提醒：根据国家的相关文件精神，十堰市人力资源和社会保障局、十堰市住房和城乡建设委员会、十堰市安全生产监督管理局、十堰市总工会、十堰市地方税务局联合下发《关于印发〈十堰市建筑施工企业农民工参加工伤保险的意见〉的通知》规定，在本市行政区域范围内从事房屋建筑工程、市政基础设施工程、装饰装修工程等活动的建筑施工企业，均应按照国家四部委、省五主管部门及市里的文件规定，为从事建筑施工的农民工办理工伤保险，落实工伤保险待遇。建筑施工项目，应按项目参加工伤保险，缴费率按工程总造价的3‰，由项目单位缴费，农民工个人不缴费。

　　5、不参加工伤保险应承担哪些法律责任？

　　《中华人民共和国社会保险法》第六十条　规定，用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

　　第六十一条　社会保险费征收机构应当依法按时足额征收社会保险费，并将缴费情况定期告知用人单位和个人。第六十二条　用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。第六十三条　用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。

　　用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。

　　用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。

　　第八十四条　用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

　　第八十六条　用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

　　第八十八条　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　《工伤保险条例》第六十条　用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第六十三条　用人单位违反《工伤保险条例》第十九条的规定，拒不协助社会保险行政部门对事故进行调查核实的，由社会保险行政部门责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。

　　6、工伤保险有哪些待遇？

　　《中华人民共和国社会保险法》第三十八条　因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

　　（１）、治疗工伤的医疗费用和康复费用；

　　（２）、住院伙食补助费；

　　（３）、到统筹地区以外就医的交通食宿费；

　　（４）、安装配置伤残辅助器具所需费用；

　　（５）、生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；

　　（６）、一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；

　　（７）、终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；

　　（８）、因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；

　　（９）、劳动能力鉴定费。

　　第三十九条　因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

　　（1）、治疗工伤期间的工资福利；

　　（2）、五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；

　　（3）、终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

　　第四十条　工伤职工符合领取基本养老金条件的，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，从工伤保险基金中补足差额。

　　未参保、虽参保但未缴费或欠费期间发生的工伤保险待遇等费用均由用人单位支付。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

　　特别提醒：建筑施工企业农民工工伤保险待遇计算时，涉及本人工资的，统一以全市计发社会保险待遇的职工平均工资60%基数作为取值标准。工伤认定、劳动能力鉴定和其他工伤保险待遇均按《工伤保险条例》及相关规定执行。

　　7、发生工伤了怎么办？

　　（1）、市内24小时内（市外3日内）节假日顺延向市医疗保险管理局工伤科报案。未在规定的时间内报案的其费用工伤基金不予支付。

　　（2）、职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

　　8、参保职工因工伤住院治疗应注意哪些事项？

　　（1）、住院治疗的应严格执行“三大目录”。

　　（2）、须植入内置材料的，应使用国产或合资产品。

　　（3）、需二次及以上住院或需转诊转院治疗的事前到医保局办理审批。

　　（4）、凡轻伤、小伤未在就近协议医疗机构治疗的其费用基金不予支付。

　　9、核销工伤医疗费用需具备哪些前提要件？

　　（1）、参加工伤保险并按时足额缴费的次日起发生工伤的；

　　（2）、按时报案的；

　　（3）、在规定的时间内经市人力资源和社会保障局认定为工伤的；

　　（4）、治疗结束的；

　　（5）、无论是门诊还是住院医疗费用，只要是符合“三大目录”（药品目录、诊疗项目、服务标准）规定的、均从工伤保险基金中予以支付；

　　（6）、由用人单位到医保局办理核销手续。

　　10、申报工伤医疗费需提供哪些资料？

　　（1）、 “工伤事故报案表”、“工伤医疗费申报审批表”。这两种表均到医保局领取；

　　（2）、工伤认定文件：首次申报须原件，二次及以上须复印件；

　　（3）、工伤保险协议医疗机构开据的医疗费用原始发票；

　　（4）、机打出院小结，并加盖有科室印章和科室主任的签字；

　　（5）、住院一日清单，须经伤者本人或护理人员签字的；

　　（6）、工伤职工的身份证、社保卡（医保卡）复印件。

　　11、因交通事故等第三方造成的工伤申报工伤医疗费除需上述资料外还需提供哪些资料？

　　（1）、因交通事故造成工伤的需提供公安交警部门出具的事故责任认定书原件；

　　（2）、司法文书。包括：通过仲裁程序的需提供劳动仲裁裁决书；通过诉讼程序的需提供人民法院判决书、调解书、执行文书原件等；

　　（3）、社会治安、民事原因造成的工伤需提供公安机关的文书材料（原件）；

　　（4）、因交通事故造成工伤的需要提供商业保险公司赔偿单据。

　　12、申请领取工伤保险待遇需提供哪些材料？

　　（1）、由用人单位到医保局工伤科申报工伤保险待遇；

　　（2）、“工伤保险待遇申报审批表”。到医保局领取；

　　（3）、劳动鉴定委员会做出的鉴定结论（原件）；

　　（4）、工伤职工的身份证、社保卡（医保卡）复印件；

　　（5）、工伤认定文件复印件；

　　（6）、申报一次性医疗补助金的需提供解除劳动合同证明。

　　13、申请领取工亡待遇需提供哪些材料？

　　由用人单位到医保局工伤科申报工亡待遇。提供下列资料：

　　（1）“工伤保险待遇申报审批表”。到医保局领取；

　　（2）工亡认定文件（原件）；

　　（3）工亡职工的身份证、社保卡（医保卡）复印件；

　　（4）公安部门出具的死亡证明（原件）；

　　（5）交通事故等第三人造成工亡的需提供公安、交警、人民法院文书；双方或单方赔偿协议；商业保险公司赔偿单据；

　　（6）享受抚恤金待遇的人员，提供所在单位、居委会（村委会）、学校、派出所出具的证明。

　　14、辅助器具怎么配置？

　　经劳动能力鉴定委员会确认可配置辅助器具的，或需维修、更换辅助器具的，均由用人单位到医保局工办理配置（维修、更换）审批手续。

　　15、市城区工伤保险协议医疗机构有哪些？

　　十堰市太和医院、十堰市人民医院、十堰市中医医院、十堰市中西医结合医院、十堰市茅箭区人民医院、十堰市张湾区人民医院、武当山旅游经济特区医院、武当中西医结合医院、十堰市张湾区花果医院、十堰经济开发区社区卫生服务中心、十堰市人民医院经济开发区分院、十堰市友好医院、东风公司总医院、东风公司花果医院、东风公司茅箭医院、十堰市人民医院白浪骨科医院、向氏骨科医院、十堰市张湾区人民医院艳湖社区服务站、十堰市妇幼保健院、铁路医院、阳光医院、十堰市佳乐舒公司、襄阳德林公司、武汉爱格美公司、博易扬假肢矫形康复器具有限公司、十堰市职业病防治院等。

　　未尽事宜请电话咨询十堰市医疗保险管理局工伤科：8629011；

　　也可登陆“十堰市人力资源和社会保障局网站”查询信息。

　　附：工伤保险待遇一览表