比亚迪人资通[2016]425号

关于深圳市重特大疾病补充医疗保险办理的通知

深圳市重特大疾病补充医疗保险作为2015年度深圳市政府民生实事之一，由深圳市人力资源和社会保障局牵头会同市财政委、民政局等部门联合推进实施，旨在降低参保人因罹患大病所产生的高额医疗费用支出，进一步缓解因病致贫、返贫问题。具体事宜如下：

1    保险须知

1.1主办方：深圳市人力资源和社会保障局

1.2承办方：平安养老保险股份有限公司深圳分公司

1.3参保资格：深圳市社会医疗保险参保状态为正常的参保人（包括在职工、自行购买深圳医疗保险人员、退休人员），均可自愿参加

1.4参保时间：2016年6月1日9:00开始接受办理，2016年6月30日24:00截止

1.5保障时间：2016年7月1日至2017年6月30日

1.6参保费用：20元/人/年

2    保障待遇

2.1在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%，例：一名患有急性心脏病住院的医疗保险参保人，住院总费用为81.36万元，基本医疗保险支付53.17万元，符合社保目录内的个人自付为12.22万元（其余部分由地方补充医疗保险支付）。如果参加了重特大疾病补充医疗保险，最后还可以再报销7.85万元[（12.22万-1万）×70%]；

2.2在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

参保人在定点医疗机构和定点零售药店就医购药实行刷卡记账，属于商业保险公司应支付的费用，由商业保险公司与医院和药店直接结算，参保人无须垫付现金，系统自动默认记账；参保人以现金垫付的属于承办机构应支付的费用，由承办机构审核报销：在费用发生之日起12个月内申请理赔，其中住院医疗费用应当在出院之日起12个月内申请理赔。

3    办理渠道

3.1   综合医疗保险一档（即原综合险）参保人个人账户余额达到上年度社平工资5%（即3632.4元）的，由深圳市社会保险基金管理局在2016年6月30日18时统一划扣缴费参保，具体员工可注册深圳市社会保险服务个人网页（https://e.szsi.gov.cn/siservice/），登录查询医疗保险类型及个人账户余额；

3.2   基本医疗保险一档（即原综合险）参保人个人账户余额不足上年度社平工资5%（即3632.4元）、基本医疗保险二档（即原住院险）参保人及基本医疗保险三档（即原劳务工险）参保人、少儿医保参保人可通过以下渠道办理：

3.2.1   关注平安养老险保险深分微信办理保险；进入微信号，点击右下方重疾参保，根据指引录入参保人姓名、身份证号、电脑号等信息，完成缴费；

3.2.2   下载平安好福利APP办理；

3.2.3   实体网点窗口办理：携带身份证件、社保卡至深圳社保各分局（站）平安服务窗口。

4    保单查询

下载平安好福利APP，注册登录后，可查询保单。

附一：

重特大疾病补充医疗保险理赔及热点咨询知识问答：

住院报销类：

1．深圳重特大疾病保险理赔要报案吗？理赔流程是怎样的？

答：不需要95511理赔报案。

（1）参保人在深圳市定点医院就诊，达到待遇赔付标准，出院结算时刷卡直接结算

（2）若参保人在市外非定点医院就诊，请先前往各社保分局申请基本医疗赔付，结算单据显示达到重疾补充险赔付标准后，请到各分局的平安服务窗口申请理赔。

2．请问重特大疾病包括哪些？

答：重特大疾病补充医疗保险以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准，不设置具体疾病名称，待遇享受与具体疾病名称无关。

3．深圳市民享受重特大疾病补充医疗保险（以下简称重疾补充保险）待遇的条件？

答：深圳重特大疾病补充医疗保险参保人需在享受深圳市基本医疗的基础上才能享受重疾补充保险。

4．达到重疾补充保险住院报销的条件是什么？

答：根据（深人社规〔2015〕7号）、（深人社规〔2015〕8号）政策规定：在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分（不含按《深圳市社会医疗保险办法》第六十六、六十七、一百零四条规定而相应增加的个人自付部分）累计超过1万元的，超出部分由承办机构平安养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安保险）支付70%，不设最高支付金额。

5.参保人参保期间所有住院费用均已完成基本医保报销，如何知道是否达到重疾补充保险报销条件？

答：参保人在深圳市定点医疗机构发生住院费用且完成基本医疗报销，出院结算单中会体现重疾补充保险累计金额，若已达到待遇一的报销标准，会在结算单中一并体现重疾补充险赔付金额，并且该部分金额由医院一并垫付，参保人无需去平安申请理赔。

6.药品及医疗机构有要求吗？

答：（1）以社保保险《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》三个目录为标准。（2）以深圳市社保定点医疗机构为标准。

7．外地就诊的费用是否能报销？

答：按基本医疗保险规定进行结算操作。

8.自费部分是否可以报销？哪些费用是不能报销的？

答：不可以。非深圳市社保目录内的费用，不属于社保、深圳市重特大疾病补充医疗报销范畴。

9.我今年的医疗费用最晚什么时候可以理赔？

答: 参保人现金垫付医疗费用的，应当在费用发生之日起12个月内申请理赔，住院医疗费用应当在出院之日起12个月内申请理赔。

10.我在老家购买了农合医疗，同时也在深圳市参保了社保及20元的重特大疾病补充医疗，本次住院我在老家农合报销了，能付享受深圳市重特大疾病补充医疗的待遇？

答：不能享受。深圳市重特大疾病补充医疗是建立在深圳市社保报销的基础上的，需社保报销后才能享受保障待遇。

11.我是短期参保了深圳市社保，目前住院将社保的基本统筹及地方补充的限额使用完了，无法进行深圳市社保统筹，能否享受该大病的待遇？

答：深圳市社保政策是参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用及地方补充医疗费用超出地补支付限额的部分，有地方补充基金报销50%，剩余的50%的社保范围内费用可以享受大病补充医疗的待遇。

12.自2016年7月1日起未经基本医保报销的住院费用如转诊市外住院医疗费用、常住异地住院等医疗费用，如何报销？

答：请参保人先前往社保经办网点完成基本医保现金报销，报销单据显示达到待遇一理赔条件的（报销单据上有“温馨提示”提示字样），可在社保经办网点的平安保险合署办公窗口办理，提交下列材料原件：①参保人本人有效身份证、社保卡、参保人本人银行卡或存折；②未成年参保人，需同时提供监护人身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人银行卡或存折、关系证明（未成年参保人出生证或户口本）。

《药品目录》类：

1．申请特药理赔的条件？

答：参保人须已参保深圳市重特大疾病补充医疗保险，且能正常享受基本医疗，符合《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内的药品支付限制范围，且已通过特药资格登记才可以申请理赔。

备注：目录中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入重疾补充保险支付范围。

2. 怎么办理特药资格登记？

答：参保人需到特药药品刷卡结算医疗机构具有特药处方资质的医生处，在医生的指导下填写《特药资格申请表》，持申请材料，到选择到任一个社保合署网点（12个）办理特药资格登记。

3．申请特药资格登记需准备的资料？

答：参保人需准备身份证原件、社保卡原件、《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录药品使用申请表》原件（申请表需由特药药品刷卡结算医疗机构医院的相关医生填写并盖章）、疾病诊断证明、出院小结、门诊病历、若使用的药品涉及恶性肿瘤晚期、肿瘤转移、基因突变、基因过度表达等支付限制范围条件的，须有相应检查报告（如：影像学报告、病理报告、内分泌ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳及骨髓浆细胞检查报告等）。

4．特药的特药药品刷卡结算医疗机构相关医生有哪些？

答：特药药品刷卡结算医疗机构、特药药品刷卡结算医疗机构具有特药处方资质的医生、申请表均可在www.pingan.com/sz20网站上查询、下载。

5.特药资格申请表在哪里获得，如何填写？

答：在特药药品刷卡结算医疗机构的具有特药处方资质的医生处获得，也可以在网站（www.pingan.com.cn/sz20）自行下载。此表分为三部分，双线以上由参保人填写，中间部分由医生填写，最后部分是参保人在深圳市内社保分局的平安服务窗口办理资格登记时，由审核人员填写。

6.为什么要办理特药资格登记？

答：需办理特药资格登记审核通过后，《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品才可以享受70%赔付，年度累计赔付不超过15万元的待遇。

7.通过什么途径能了解11个特药中8个参加慈善援助项目的具体要求？

答：平安会在各服务网点、《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》药品刷卡结算药店、《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》药品刷卡结算医疗机构放置有慈善援助项目药品的宣传手册，参保人在办理特药资格登记时，平安服务人员会主动发放此类材料。建议参保人对具体细节去咨询《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》药品刷卡结算药店。

8．进入慈善援助期的药品，是否报销？

答：根据深人社规（2015）23号文规定，《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内用药涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入重特大疾病补充医疗保险支付范围。

9．某位参保人需使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内的药品，但他的病情不符合社保局公布的支付限制范围，那参保人可以申请使用吗？可以得到赔付吗？

答：本次《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》中的药品，平安仅支付符合限制范围的情况，若参保人病情与支付限制范围不符，平安不承担相应理赔责任。

10. 重大疾病药物花费最多报销15万，是指每年最多报15万呢，还是所有年最多报15万?

答：每个医保年度的报销限额度，累计不超过15万。

11．如何申请慈善援助？

答：当病人开始使用药品时，药企会有专人负责接洽，主要是负责协助办理慈善事宜，具体可咨询《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》药品刷卡结算医疗机构医生或《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》》药品刷卡结算药店人员。

三．热点问题类

1．深圳市重特大疾病补充保险说是和政府合署办公的？有没有政府下发的相关政策？

答：深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》的通知，文号：深人社规〔2015〕7号。深圳市人社局关于明确深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇有关事项的通知（深人社规（2015）8号）。深圳市人社局关于印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》的通知（深人社局（2015）23号）

2. 交够十五年已停交社保的是否也可以参与？

答：符合深圳市社会医疗保险参保状态正常的参保人可自愿参加。

3. 自己余额够了，如何查询是否有自动购买？

答：（1）通过手机下载“平安好福利APP”注册查询电子保单；

（2）登录深圳市社会保险基金管理局服务个人网页进行查询扣费

4. 如果是已经患了重大疾病生病住院的能参保吗？

答：符合深圳市社会医疗保险参保状态正常的参保人均可自愿参加，无论是否已经患病。

5. 社保很久没交了也可以吗？或之前在深圳交了5年社保，现在有两个月没买了还能参加吗？

答：未参加深圳市社会医疗保险则不可以办理。

6. 如果户籍在深圳医保仍在外地原单位，是否可以自费缴交这20元参保？

答：如仅是户籍转入深圳而未参加深圳社会医疗保险，则不符合参加重特大疾病补充医疗保险条件。

7.如果现在厂里给办了社保，而且现在已经患大病办了大病医疗的，我还能参这份保吗？是自己另外去办理还是需要和厂里社保一起扣费？

答：深圳市社会医疗保险参保状态正常的市民，无论是否已经患病，均可自愿参加。请您确认您的企业是否统一参保，如您的企业未统一参保，可在6月个人参保。

8. 有深圳戶籍的孩子在国外上学可以保？

答：符合深圳市社会医疗保险参保状态正常的参保人均可自愿参加；相关待遇依照我市社会医疗保险政策规定予以报销。参保人在享受深圳市社会医疗保险待遇的基础上享受深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇。

9. 刚刚入深户，已到广州上班的，可以投保吗?

答：如已参加深圳市社会医疗保险且2016年5月、6月两月中有一月参保状态正常的，可依照自愿原则参加。如未参加深圳市社会医疗保险则不可以投保。

10. 账户余额超过多少，不用办理参保手续，社保局会自动划扣？需要个人填表申请吗？

答：参加医保一档，余额超过3632.4元的，由人社局统一划扣，无需填写申请表。

11. 医保余额怎么查?

答：可登陆深圳市社会保险基金管理局个人服务网页查询，各分局自助终端机。

12. 我是深圳一档社保，帐户超过三万元了，是不是不用去办手续自动划扣？还要申请一下吗？

答：是的，无需申请，只要您的社保状态正常，可由政府划扣参保。

13. 我是深圳户口，但是在广州读大学，现在买的是学校的医疗保险，那我还能购买这个重大疾病保险吗？

答：若未参加深圳市社会医疗保险则不可以办理。

14.深圳市大学生能参保吗？如何参保？能走家庭通道来缴费吗？

答：深圳市大学生如已经参加深圳市社会医疗保险且2016年5月、6月两月中有一月参保状态正常的，均可依照自愿原则参加重特大疾病补充医疗保险。可通过微信关注“平安养老险深分”微信公众号投保。不能使用家庭通道缴费。

15. 我今天买了，为什么显示保险日期起止时间是2016.07.01至2017.06.30？不是从今天算起？

答：重疾补充险保险期间同基本医疗保险年度，保障期间为每年的7月1日至次年的6月30日。

16. 已领取养老金的老人是否还可以购买深圳市重特大疾病补充医疗保险？

答：已领取养老金的老人如为深圳市基本医疗保险参保人且参保状态正常的，均可依照自愿原则参加重特大疾病补充医疗保险。

17.如果到了退休年龄，社保未买够十五年，在深圳社保系统无法继续买，只能将社保转回户口所在地，但人仍在深圳工作者，可以参保吗？如何办理？

答：未参加深圳市社会医疗保险则不可以办理。

18. 年龄已过50岁，55岁的人，且没有买社保的老年人，如何参保？

答：未参加深圳市社会医疗保险则不可以办理。

19. 请问公司帮我购买的是“2”档住院医疗，医疗个人帐户不足请问可以参保吗？

答：可以参保，符合深圳市社会医疗保险参保状态正常的参保人均可自愿参加。

20. 请问我家人（在深圳缴纳医保）已经退休，但账户余额也达到了要求，只是已经没再缴纳医保，这种情况，也会自动划扣20元保费吗？

答：深圳市社会医疗保险参保人2016年4月、5月、6月三月中有一月参保状态正常的，如其账户余额达到划扣缴费参保条件的，就会自动予以划扣。

21. 请问小孩子购买少儿保险后也可以购买这个吗？

答：凡是参加深圳市少儿医保且2016年5月、6月两月中有一月参保状态正常的均可自愿、自费参保。

22. 请问参了这个保险后才可以享受此待遇吗？

答：只有参加了深圳市重特大疾病补充医疗保险的参保人，符合两项待遇赔付标准的参保人才能享受待遇。

23. 这个只能在社保绑定医院申请报销，是吗？

答：参保人在定点医疗机构和定点零售药店可以持卡记账、直接结算，属于承办机构应支付的费用，由承办机构按月支付给定点医疗机构和定点零售药店；参保人以现金垫付的属于承办机构应支付的费用如在市外就医发生的医疗费用，由承办机构审核报销。

24.我想问问，甲状腺癌算不算重大疾病？刚刚确诊的现在还可以买这个保险吗？

答：1.重特大疾病补充医疗保险以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准，不设置具体疾病名称，待遇享受与具体疾病名称无关。

2.深圳市社会医疗保险参保人只要参保状态正常的，均可依照自愿原则参加重特大疾病补充医疗保险，相关待遇依照我市社会医疗保险政策规定予以报销，与户籍、年龄以及是否已经患病无关联。