县域三人行：医保、医疗、医药政策如何影响县域市场

我国幅员辽阔、地区差异巨大，总体呈现极不均衡的发展态势。在我国过往和未来的诊疗体系安排中，县域市场都占据着基础性的位置。

县域市场大体可以分为自我药疗市场和处方药市场，前者大体上相当于我们通常所说的零售终端（社会药店或OTC市场），后者——通常说的是处方药市场，即大多发生在县及县以下各级医疗机构的处方药消费。因此，我们谈论县域市场在当前政策环境下的变化和发展前景时不可能离开这样的一种市场结构。

两个市场大体比例划分是1:3（1125：2470+680，详情请回复关键词“县域”查看《小县域大市场————中国县域药品零售市场全景解读》），可以看到，和全国总体的情形一样，医疗机构处方药市场依然是县域市场最主要的构成部分。

而对于自我药疗市场的理解（也即零售终端市场的变化），在某种程度上来说，它的市场规模和未来发展始终深刻地受到居民就医的社会保障程度、可负担性和可及性、相应医疗机构的诊疗水平和零售终端所能提供的药学服务等多个因素的影响，当然也受到零售终端一些市场化的营销行为影响。

因此，我们所谈论的县域药品市场，依然离不开整个的医药卫生体制安排，尤其是县和县以下层级的医保、医疗和医药三方面的体制安排。

5月9日，在首届中国县域连锁发展峰会上，广东省卫生计生委巡视员廖新波（医生波子哥）、国家卫计委研究中心医疗保障制度研究室副主任顾雪非和华中科技大学药品政策与管理研究中心陈昊（老坏），一起探讨在深化新医改背景下的县域市场。

　　今年年初，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，4月，在国务院常务会议《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提出，2016年6月底前各地要完成统筹推进城乡居民医保制度整合工作的总体部署，年内各统筹地区要出台具体实施方案并组织实施。　　两保合一政策中所提及的内容，如筹资水平提升、整合后的城乡医保待遇不降低等，会带来一个什么样的影响？

　　我国原来是“3+1”的基本医疗保障体系，即城镇职工医保、城镇居民医保、新农合，以及针对贫困人口的救助制度。现在两保合一，是将城镇居民医保和新农合两项制度进行整合，制度框架变为“2+1”。

　　在国务院3号文里，我们看到两保整合的关键词，是“六统一”。这里面包括统一覆盖范围，即参保对象覆盖参加职工医保以外的所有人群。第二是统一筹资标准，到现在为止新农合和城镇居民医保两项制度的筹资水平非常接近，但在区域内还是有差异的。第三个是统一保障待遇，将来制度统一的过程中，新农合和城镇居民应该采取一样的待遇范围。第四个是统一医保目录，这个大家会比较关心。第五个是统一定点管理，这里需要说明一下，职工医保的定点机构里包括了定点医疗机构和零售药店，但城镇居民医保和新农合并没有对零售药店开放，这主要是基于基金的考虑。还有最后一个是统一基金管理。

　　这些是两保合一的基本内容。而这些会对县域零售市场带来怎样的变化？

　　以前我们针对新农合做过一些分析，比如说改革给就诊人次流向、费用流向等带来的影响，但并没有做对零售药店的影响分析。这里我只能讲一些我的感受，在2009年，我曾经以为基层医改会使农村的零售药店市场变小，可实际上并没有。

　　对于“两保合一”，有些专家认为是利好，因为会带来市场扩容，但也有些专家认为，不见得会利好，毕竟医保面临一个非常严峻的问题，医保控费的压力是显而易见的。今年国家并于医改的文件中，突显了零售药店在医改中的作用，那么，对于零售药店而言，“两保合一”到底是机遇多还是挑战多？机遇和挑战并存。

　　两保合一，保险的参加人数增加，基金的抗风险能力增加了毫无疑问，另外增加了医保跟医疗机构谈判的能力。

　　挑战是什么？统筹层次要求从县级统筹提高到市级统筹，有条件的地区要提高到省统筹，这对控费是一个很大的挑战。因为我们现在整个的医疗资源分布是不均衡的，比如简单的把统筹层次提高到市级，可能会导致资源更加集中，实际上对县域的医疗服务能力提升是没有好处的。

　　所以说我们可以发现在文件里面，强调了基金的分级管理，要继续保持县级的医保机构对基金监管的积极性。另外，刚才说的医保目录的问题，一般而言城镇居民的目录要比新农合大，因为城镇居民的目录用的是职工医保目录。是不是目录变大了，相应的药品的使用会增加？不是简单的增加，因为这里面有很多替代的问题。之前我们做了一个分析，同一区域内目录的重合率，药品的使用重合率，是比较高的。

　　至于刚才说的对县域的影响，我想不单单是“两保合一”，还要和后面我们讨论的第二个话题“分级诊疗”结合起来谈。我们如果盲目的只提“两保合一”，说我们看病有更多的选择，而不提分级诊疗制度的话，我们制度的发展是不具有持续性的。

　　在座的各位非常关注，作为一个零售机构，在医保资质审核相对过去宽松的情况下，更在乎我们能不能拿到医保资质，能不能在未来的处方外流中承接医院的处方获得收益。而医保突出了控费的需求，所以零售药店也不可避免的会受到控费方面的关注。

　　刚才顾主任已经把“两保合一”的“六统一”说了，如果这都能做到，无疑对在座的各位，无论是流通还是零售，都是一个很好的——呃，很大的挑战！我本来想说“很好的利好”的，但为什么要说“很大的挑战”？因为分级诊疗。

　　两保合一具有区域意义，县级和地级的两保合一都会有不同的意义，如果是全省的两保合一，就可能带来更多的问题。比如说，县级的两保合一，可能不会有很大的挑战，因为县里面病人看病的选择、报销比例的统一不会有太大的变化。但如果是省级的两保合一的话，县域的病人必然会向省级流，这对县域市场就会是个很大的挑战。

　　只有分级诊疗能真正让医疗下沉，那么对县域市场无疑将是一个很大的利好。只是目前这方面还有很多的制约因素。

　　分级诊疗对县域药店来说是利好还是利空？随着医改进入第七年，基本公共卫生、基本医疗、全民医保体系都建成。在这种情况下，我们看到一些现象，在县这一级的医疗机构并没有得到一个非常突出的强化。在2016年的深化医改工作任务中，提到70%的地区要试点分级诊疗。在当前的政策下，我想请两位专家谈一谈　　首先看一下为什么提分级诊疗。从国际经验来看，大部分的国家和地区，有强制首诊的制度，如果你不遵循这个首诊的分级诊疗，你就要自己去购买更好的商业保险。分级诊疗究竟是医疗问题还是医保问题？这个各方看法不全一致。

　　有观点认为我们现在分级诊疗没办法强推，主要原因是我们基层的服务能力不足；还有一种观点认为如果我没有一个强制首诊的制度，基层的能力永远提升不上去。这个我不在这里深入探讨。

　　现在分级诊疗是肯定要做的，但我们也尊重患者的选择权，不去强推。我认为现在一个比较好的突破点是从慢病做起，比如去年12月卫计委出台了关于糖尿病、高血压的分级诊疗方案，这是从医疗角度做的事情。另外从医保角度来说，新农合一直做得比较好。首先是报销比例，从村到乡镇、到县都不同。例如，到县医院看门诊不报销，很多门诊报销仅限于乡镇和村。

　　另外，从长远来看，分级诊疗制度要求重构我们的体系，因为我们现在的公共卫生机构、基层医疗机构和医院之间是缺乏协同的；或者说三级医院二级医院提供的服务并没有本质的差异，在现有补偿机制下上级医疗机构没有动力把病人下转，所以分级诊疗确实是一个系统工程。　　刚才我就说了，两保合一如果对在座各位要成为机遇的话，必须是在分级诊疗彻底执行落实的背景下。　　目前，分级诊疗对我们来说确实是个很大的挑战，挑战主要来自于我们的政策，还有我们的制度。　　首先一个就是行政的准入，机构的准入。目前，我们把医院分成等级，这无疑就把医学等级化，把知识等级化，这就是造成我们想推分级诊疗而难以推动的原因之一。　　第二是技术的等级化，我们的技术不是跟医生走，不是跟条件走，而是跟医院的等级走，因而在基层里面，一些技术难以开展，因而分级诊疗就会成为一句空话。　　第三是医生的价值等级化。同样一个医院培养出来的医生，通过规范化培训，在不同的医院执业，提供的价值就不一样，这个价值就用价格来体现。因而造成了医疗下不去。　　分级诊疗如何推得起来？我认为最关键是要政策的开放性。政策的准入决定我们分级诊疗实现的可能性。　　我非常赞同分级诊疗！如果是在目前的情况下，首先就要把行政打开，让基层都能够有机会提高他的服务平台，有机会吸引有能力的医生下去做到医疗下沉，这样的分级诊疗对于在座各位来讲，无疑是一个很大的商机。　　分级诊疗如果再跟目前我们公立医院规模扩张限制和大型医院门诊逐渐缩小这个政策配套进行的话，又是一个极大的催化剂；再加上互联网物联网，为药品的供应提供很大的便利，它是一个促进双向转诊分级诊疗的很好催化剂。　　我今天也关注到有很多药企在开展互联网，例如康美药业。在广东我了解康美药业的“智慧药房”做得非常好，已经把医院本来有提供的或没有提供的服务，全部已经为患者提供了。　　这也是一个很大的挑战，是对目前大型供应链挑战。挑战在哪里？医药分家是一个必然的趋势，在取消15%的加成后，医院无法经营也不愿意经营药品。美国的医院为什么不经营药品？因为法律不允许它从药品获得的利润。
　　危机则来自于药品空间的压缩和互联网的挑战，再加上处方药将来可以在网上流通。这些都给目前的药房托管带来挑战。我写过一篇关于药房托管的文章，到现在为止有一个危险因素，就是市场因素，我们原来试图通过一种垄断来维持控制医院的药品销售，现在越来越减弱了。　　还有一个是服务能力的问题。我们国家现在是力推提升县级医院的服务能力。在投入方面，虽然现在对大医院的投入比例增加，但我相信，将来政府在县级医院的投入会提升，因而这也是提高基层医院服务能力的一个很好机遇。药跟着医走，有医就有药！所以大家的眼光还是应该放在县域。因为我总觉得大医院要做的是一种疑难杂症，慢病会下到基层。而疾病里占了80%的慢病，哪怕有40%下到县级的，这无疑是一个很大的机遇。