如何看待历史，史学界有不同的维度，有横向比对，也有纵向剖析。横向比对让我们看到每个个体的鲜明特征，纵向剖析则让我们追问深层背景及其由来。如史学家钱穆所言，每一制度的后面，必有其所以然的理论和思想；每一项政策，都是当时社会经济文化的产物。

中国医保制度习自西方，自上世纪末期至今，探索已有二十余年。不断调整、完善、去旧立新的背后，是与不同时期时代背景的交相呼应，演变逻辑也有脉络可寻。在我中心的讲座中，中国医疗保险研究会副会长熊先军详细解读了中国医保制度的前世今生，从中可窥过去这些年中，国家治理转型的一条清晰路径。

世上没有完美的政策，对政策前因后果的探寻，可以让我们对政策有更新更深的领悟。下文与大家分享~

主讲人：熊先军

中国医疗保险研究会秘书长

我们现在常常就医改现状而谈改革，其实改革过程都是犬牙交错、逐步推进的。在针对每一项政策提出改革建议时，都不应该忽略该政策背后的历史根基和出台时的政治经济背景。今天我想给大家梳理一下中国医疗保险制度的发展脉络，讲讲医保改革进程中重要政策出台的相关背景。

目前中国的医疗保险制度主要由三个部分组成：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险。基本医疗保险制度的建立，可以追溯到建国初期的公费医疗、劳保医疗制度，至今约65年历史。

一医疗保险制度前世：公费医疗、劳保医疗、合作医疗

中国医疗保险制度的最初设计，是基于计划经济时代的人口管理方式，即干部、工人和农民的身份划分。在计划经济时期，医疗保险制度主要包括针对干部的公费医疗和针对工人的劳保医疗。

首先，就公费医疗而言，1952年6月，国家发布《国家工作人员实行公费医疗预付的指示》，正式确立了公费医疗制度。文件中提出政府负责办医，医药费由国家财政拨款和卫生机构统筹统支，免除干部费用。通过核定单位的编制人数来核定医药费，费用发放至各个医疗机构。

随后，国家各部委又相继出台了一系列相关配套文件，旨在确定公费医疗的人员范围、具体保障内容、病假期间工资发放标准、子女享受公费医疗的规定、以及退休人员的保障待遇等，如1952年7月《卫生部关于公费医疗住院的规定》1952年8月《财政卫生支出预算内容和计算标准》1955年《关于国家机关工作人员子女医疗问题》、1955年《国务院国家机关工作人员病假期间生活待遇试行办法》、1956年《国务院人事局等国家机关工作人员退休后仍应享受公费医疗待遇的通知》。

再看劳保医疗制度，1951年《劳动保险条例》的颁布确立了劳保医疗的制度框架，企业负担职工医疗费用，作为企业福利的一部分。随后，为解决病假期间工人工资核发、子女医疗保障、退休人员医疗保障等问题上，国家基本采取同公费医疗制度类似的解决方案。而这一时期建立的劳保制度一直实行到1994年两江试点才得以改革。

改革开放后，随着经济发展，物质供应水平提升，医院药品的供应内容也更加丰富，这也导致公费、劳保医疗的费用不断上涨，国家财政压力不断增加。新形势下，1992年国家发布《关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知》，首次提出医疗保险改革走社会化的道路，随后成立医疗体制改革小组，卫生部负责公费医疗改革方案，劳动部负责劳保医疗改革方案，首先在四平、丹东、黄石、株洲进行试点。

这一时期，公费医疗仍然存在。而在劳保医疗方面，劳动部在1992年发布《关于试行职工大病医疗费用统筹的意见》，首次提出企业缴费建立统筹基金。1993年发布《关于制定医疗保险制度改革试点的意见》，进一步明确了医保基金分为个人医保账户、单位医保调剂金和大病医保统筹金三类。但这一时期的改革仍留有很多老的劳保医疗制度痕迹，单位医保调剂基金无法立马打破，因为不同的企业间效益差距很大，效益好的企业反对基金统筹，效益不好的自然十分支持，政策还在平衡两方利益。

再看农村保险制度的发展，1960年，卫生部发布《人民公社卫生工作报告》，在全国推广合作医疗，县村开设医务室，向农民提供免费医疗，但因为当时药品供应能力有限，农民所获得的医疗保障也是有限的。之后仅能查到的两个文件就是1960年中共中央70号文《转发卫关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，提出社员缴费（药费和挂号费），公社公益金进行补助，以及文化大革命期间的文件《毛主席批示湖北长阳县乐园公社合作医疗经验》。后来，随着人民公社、集体经济的消亡，合作医疗自然也不复存在。

总结这一阶段的医疗保障体制，我们不能简单说好或不好，因为这都是由历史情况所决定，当时有限的物质供给决定了中国公费、劳保医疗的制度设计。同时，我们也可以看出，在这一时期（1949-1994），农民在公共事务领域内获得的关注较少，虽然领导人都有过关注，但政策制度上的基本没有落实，国家仍是严格按照按照身份的划分提供医疗保障。目前中国医疗保险制度中城镇职工、城镇居民、农民的划分同样沿袭过去的人口划分方法，进步之处在于淡化了个人的政治身份，但就农民而言，还是一样。

二医疗保险制度今生：现代医疗保险制度框架建立

以1994年的镇江、九江城镇职工医疗保险改革试点为标志，我国社会保障建设进入了现代医疗制度时期。而城镇职工医疗保险制度改革作为中国医疗制度改革的切入点，原因在于，在计划经济时代，政府许诺退休人员享受公费医疗待遇，而其中的经费来源主要都依靠国有企业，在市场经济改革过程中，大量国企改制、企业效益也大不如前，大量企业职工的医疗费用、养老金都开始得不到保障，影响社会稳定。

所以，现实的压力迫使国家进行职工医疗保障制度改革。1994年，国务院出台《关于两江医疗保障制度改革试点方案的批复》，提出公费、劳保医疗改革同步，人人参加医保，用人单位缴费不超过10%，个人1%起步，个人账户和社会统筹相结合，基金支付方式是先结算个人账户，后按费用分段按比例支付医疗费用。其中，个人账户的提出其实是公费、劳保医疗转向城镇职工医疗的政治任务，个人账户的形式能给每人都分到钱，从年轻起开始存钱，退休后可使用账户存款，分散老年风险，这一设置容易获得群众，特别是机关公务员的支持。

1996年，国家进一步扩大了城镇职工医疗保险制度改革的试点范围，引入最高支付限额、采用统账结合的方式、同时增加了特殊人群的政策、提出退休人员不缴费，所有在职领导干部参保，职工供养家属仍按原办法解决，单位福利费给困难职工补助，以及发展职工医疗互助保险和商业医疗保险。从试点过程中总结出的经验包括：一，筹资率不能太高，保障范围不能太宽，首次提出保基本的概念；二，中央对筹资率确定一个大概水平，其他可以交由地方由实际情况确定。

1998年，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本确定医疗保障的框架，废除了公费、劳保医疗，这也标志着社会化医疗保险制度的建成，使每个人的基本医疗保障的保障主体从单位变为社会，但缺点是仍未突破区域和身份限制。

1999年和2000年间，国家又相继出台了一系列管理办法，如《定点医疗机构管理办法》、《定点零售药店管理办法》、《医疗保险用药范围管理办法》、《医疗服务和医疗设施标准管理办法》、《企业补充医疗保险》、《公务员医疗补助办法》、《老红军、二乙医疗保障办法》、《药品目录》旨在完善城镇职工医疗保险制度。同时，中央也意识单纯解决费用的用提，无法解决医疗体制的问题，所以又提出医疗、医保、医药三改并举。

2003年，国家开始提出要开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点，实现政府财政补助加家庭缴费的筹资方式，后在2009年得到全面推广。

这其中值得思考的问题是，为什么到本世纪初才提出要开展新农合？这是因为2000年以前政府财政紧张，而在1994年分税制改革后，中央财政的资金逐渐丰盈。更重要的是，市场化经济改革过程中，农民并没有得到实际利益，城乡收入差异日渐拉大，农民的各项需求得不到满足。而此时政府也有了财力，才开始着手解决农民的医疗保障问题。

2007年， 城镇居民医疗保障制度建立，同样采取了政府财政补助加个人缴费的筹资方式。

至此，全民医疗保险制度建立完成，2010年《社会保险法的颁布》又以法律的形式确立了中国社会保险制度的框架。之后的改革主要目标就是完善现有制度，做结构性的调整。重点放在扩大参保规模，增加财政投入和完善相关政策文件上。

三医疗改革成果与经营总结

总结医改成绩，医改分医疗、医保、医疗三块改革，有观点笼统地把三块医改混在一起，谈医改是失败的，我不太苟同。如果将是否把计划经济那一套抛掉作为改革成果与否的标准，那么医药生产流通方面的改革是成功的，能与市场经济相适应的医疗保险框架也已经建成，我们下一步需要做的就是完善它。但就医疗服务体系改革而言，医师管理制度，医院办医制度、价格制度等基本没动，是当前医改的大难题。

总结医疗保险制度改革的经验，有以下几点：

一，经济制度决定医保制度；

二， 改革的重点总是根据当时的经济和社会主要矛盾来确定的；

三，对于已经建成的制度、模式，推倒重建的成本代价很高，要慎重决定。任何社保制度都有其优劣两面，面对缺陷，不是一味讲求推倒重来，而是力求完善。中国的医疗保险制度已经大体完成了改革，在坚守基本的制度框架下，我们下一步的重点应该是在政策和管理方式上做出完善；

最后，当前医保规模的扩张和医疗水平的提高，只能增加需求，并不能解决供给体制的根本问题，但却可以倒逼医疗供给体制进行改革，发挥需方的力量，但在一个固化的制度下，不先把制度软化，一味依靠需方力量去解决，难度很大，且市场化的改革方向仍是大趋势，虽然过程艰难，但也是曲折前行，螺旋上升。

讨论环节

参会者：有人认为，总额预付是一种公费医疗的支付方式。对于这种说法，您怎么看？

主讲人：医保有三种支付方式。一是总额预算控制，指的对每年的医保支出、医疗费用进行预算。二是总额预期，指的是事先对服务价格有个费用预期，在服务完成之后才进行钱款结算。三是总额预付，指的是在产品还没加工之前，就先付款项。

总额预算控制、总额预期都跟总额预付是完全不同的概念，一个是事后结算，一个是事前付款。不同的支付方式必然导致不同的行为结果。在总额预付的支付方式下，医疗机构在先拿到钱，医保就丧失了对服务质量的掌控，病人享受到的医疗质量就变得难以保障。其次，总额预付的提出是为了控制医疗费用，但其实这并不能起到降低费用的效果，因为医保并不意味着费用全免，医疗机构还是需要收取病人费用，医疗机构还是有办法越收越多。所以，我认为医保资金的事后结算才是保障参保人利益的最好方式。

参会者点评：在中国近30年的市场化改革大框架下，医疗领域一直讲三医联动（医疗、医药、医保）。但其实总是想着大而全的改革都是大而空的改革。正如主讲人熊先军老师所说，医药领域内已经基本完成了市场化的改革，市场化的医保架构也已经建成，但唯独在医疗领域，医疗服务的供给，市场化程度基本没有提高，03年曾短暂出现过好的势头，但又苦于政策指令得不到落实。国内一些学者曾宣称医疗市场的改革是失败的，但从事实上讲，从没改过，何谈失败。

90年代的医疗改革重视基层需要，尊重基层试点。中央强调让地方自主探索改革经验，中央最后对改革成果、经验进行总结规范。比如对于筹资率的确定，1992年中央让镇江先行先试，中央只规定总体要求是低于百分十，镇江探索后，1996年中央扩大试点城市，不断对重大问题进行探索，最后排除只针对个别地区有效的政策建议、只采纳更符合全国现实的经验。整个城镇职工、居民医保制度改革设计都是基于前几次试点的经验。而后来则强调顶层设计，强调从上往下推，这样一定程度上也抑制了改革创新的出现。

-END-

整理｜孙梦婷

编辑｜孙梦婷

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