城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险

(2011-04-17 15:05:59)

解读一：适用人群不同

　　据市医疗保险事业处主任孙振田介绍，城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。

　　城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民,主要包括未成年居民,指中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。

　　解读二：缴费方式不同

　　城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴纳;
其中单位要承担职工工资总额7%,个人承担本人缴费工资基数的2%。今年由于经济危机对企业的经营造成的一定的影响，从今年4月到12月时间段内，将企业单位的缴费由7%下调至6%，以减轻企业负担。

　　城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校（幼儿园）缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元；政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。

　　解读三：享受待遇不同

　　参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线（600）以上至5000元的部分，按75%报销；5000元至10000元的部分按80%报销；10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%；统筹病种门诊费用报销,在职职工为80%，退休职工为85%。

　　参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线（同城镇职工医保600）以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用,在起付线（300元）以上的，按50%报销。城镇居民分甲类和乙类药品，你问问甲类药品能报多少，乙类药品一般先自付20%后按甲类药品报销，城镇居民合作医疗一般理赔40%左右。

　　解读四：就医管理要求不同

　　参加市直城镇职工医疗保险的职工，需在XX市医疗保险定点医院就医，方可享受报销待遇。目前XX市区有33家XX市医疗保险定点医院可供职工选择。

　　参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁（含12周岁）以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制；12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下（含二级）定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。

十六类统筹病种

　　十六类统筹病种包括：白血病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、脑出血后遗症、颅内占位性病变、椎管内占位性病变、全身各系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏死(行减压植骨手术后，3年以内或行全髋关节置换术前)、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神病、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)。

以下是农村医疗保险（新农合）的相关知识：

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

其基本原则一是强调自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。二是强调以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。三是强调先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。

新型农村合作医疗制度交费是严格实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。交费主体是自愿参加合作医疗的农民，农民以家庭为单位按每人每年10元（部分东、中部地区稍高）缴纳合作医疗资金，省市县三级政府财政每年每人补助的20元，储存在县（市）国有商业银行或信用社的财政基金专户内。

新型农村合作医疗制度待遇要求参合农民每次到县（市）内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用；定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县合作医疗办，经县合作医疗办审核并开具申请支付凭证，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。

我县则明确了医疗费补助要坚持以大病住院统筹为主，适当兼顾部分特殊病门诊的原则，规定了申请医疗补助必须符合一定条件，并强调大病住院统筹主要是针对有住院指针的重症住院病人，实行不同级别医疗机构按不同比例给予费用补助。其年度封顶上限为20000元;补助起付线为：县内一级医院100元，二级医院200元，县外医院500元；补助比例为：县内一级医院60%，二级医院50%，县外医院40%。在3级医院的报销比例全国是一样的是30%，但是有新型农村合作医疗药品管理目录。

问：城镇居民社保医疗覆盖面越来越广，农村也正在全面推行新型农村合作医疗，已经拥有基本保障的广大群众，还需要购买商业医疗保险吗？
答：有位保险专家说得好，“保险不会改变你的生活，但是可以让你的生活不改变。”对于低收入者来说，社保医疗是基础，商业保险是补充；但对于高收入者来说，商业保险是基础，社保医疗只是补充。