作者：杨腊平
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这是为什么呢？原来，我国目前对医院医保实行总额预付制度，就是医保部门每年给医院一定数额的医保使用额度，超过这个额度的费用，就需要医院自己负担。医院通常采用的方式是将这个额度按比例划拨给各个科室，各科室超过自己的金额后，多余的报销费用就由科室自己承担。而科室又针对每个医生制订考核指标，例如一个月只能有多少医保额度，超过后要么扣奖金要么罚款。这种方式的初衷是让医生有足够动力控制医疗费用、合理使用医疗资源，也确实在一定程度上减轻了医保资金压力和患者就医负担。但这种简单粗暴的方式，会让医生束手束脚，生怕医保会超额，甚至拒收医保病人。而医保结算，则是实行垫付制度，就是病人住院产生的应由医保承担的费用，首先由医院垫付，然后向医保管理部门申报结款。这样一旦相关部门结算不及时，医院就会面临很大资金压力。
事情概要：
近日，前往湘雅二院就诊的市医保患者傻眼了，自己早就准备了完整的报销资料，却被医院告知暂时不能报销。湘雅二医院相关人士表示，医院的报销额度已经用光，而且真没能力为市医保病人垫付医保报销费用了，拒收是迫不得已。
据了解，目前湖南省医保局和长沙市医保中心对住院报销费用的结算模式和全国相同，都是垫付式。就是病人住院产生的、应由医保报销的费用，首先由医院垫付，然后向医保管理部门申报。申报3~6个月后，才能拿到汇款。例如，医院的省市医保回款要延后3个月, 新农合即时结报医保延后4个月, 异地联网医保款到账延迟达6个月。截至2016年2月，医保机构拖欠湘雅三家医院的医疗费用共计9356.9万元，其中湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院3家医院分别被拖欠4410.9万元、2722.6万元、2223.4万元。
这就极大影响了医院的资金回笼，医院资金周转压力大大增加。如果医保部门结报不及时，医院运营就会很艰难。而湘雅二院的情况，就是这一问题的集聚爆发。
据了解，这种情况在河南也有。在郑州部分大型医院，由于省级单位扎堆，所以省医保患者很多。但是，医保中心给医院的额度只够用大半年。一年刚过大半，医院的医保额度就没了。这时候再有医保病人来就诊怎么办？医院只能无奈地摆摆手，说：“医院医保报销额度已经没了，只能自费。”病人只能无奈离开。
目前的医保除限制额度外，还进行了不少其他尝试，虽然本意是为了减少医疗费用，减轻患者负担，但无疑给医院出了很多难题，导致了很多医院不愿接收会消耗大量医保资金的重症医保患者。
政策如下：1单病种付费，和“临床路径管理”异曲同工。
也就是为每个疾病制定大概的费用，以此设立医保报销额度，超出的费用由医院自己负担。这种方式适合常见病多发病，但对于很多复杂疾病而言，由于其发病原因多样，患者身体基础也不同，就给医生诊疗带来了很大难度，
例如，河南曾出台包含30个疾病的单病种付费名录，甚至把直肠癌、肺癌、胃癌都列入了单病种的名单，整个疾病收费在11000~12000之间，这显然是不现实的，最后变成了各家医院自主制定自己的单病种付费项目，甚至成了不少医院的营销噱头。
2“先看病后付费”制度
2013年由卫生部倡导实施，河南是首批试点省份，有129所基层医院参加试点，包括金水区总医院、焦作五官科医院等等。这一政策简单来说，就是患者出院时，不用再交所有费用然后按比例报销，只需要交自己自费的部分，医保报销部分则由医院先垫付，然后由相关部门给医院。这个政策由于“病人对治疗不满意拒不付费、病人无钱无法付费”等隐患而没有正式推行，以至于最后连卫生主管部门都出来辟谣，说：“这个制度只是倡导，没有强制推行”，不了了之。
“对于长沙市医保的病人除危重的外，只提供门诊就医，暂时不能办理入院就医”。相关人士透露主要是“市医保拖欠湘雅医院巨额医保结算款”、“市医保与省级医院的年度医保结算合同没有签下来”等原因造成。
有医保却不能住院
湘雅二医院的住院指南显示，市医保患者凭医院医师开具的住院证和本人的城镇职工医保手册，在填写完城镇职工医保住院通知单后，经住院病室、入院窗口签章，医保单交结算中心存档后，患者即可住院并享受医保报销。
现在出现暂时不能办理入院的手续，主要是医院与市医保年度结算合同尚在协商签署中。所以湘雅二医院表示，医院没有能力为市医保病人承担医保报销费用，拒收也是不得已。
医保结算不合理是症结
从湘雅二医院这个事情背后，可以看到现行的医保制度有一些方面是不符合实际情况。据了解，每年的4月，是医保经办机构和定点医院签订管理合同的时间，双方协商的重点是医疗费用支付问题。业内人士透露当前湖南省医保局和长沙市医保中心对医保病人住院报销费用的结算模式是垫付制，即病人住院所产生的医保部分的费用先由医院垫付，然后再向医保管理部门申报。3至6个月通过审核后，才能回款。医保回款要延后3个月, 新农合即时结报医保延后4个月, 异地联网医保款延后达6个月。
这样就影响了医院的资金回笼，医院资金周转压力大大增加。再加上2016年，国家启动公立医院改革，医院取消药品加成，实行零差价的药品销售，并降低了医疗耗材加成比率和大型检查收费标准，这使得医院的收入明显下降，而医保垫付制使公立医院运转更加艰难。
医保制度存在着不合理
现行的医保制度有一些方面是不符合实际情况。随着“全民医保政策”的落实，让广大医生、患者头疼的是，现有医保报销额度带来的问题。也许地区间存在差异，不是普遍如此，以某地区为例，比如：
1.现在医保局是按单病种向医院付费，也就是说，不管一个病人，他得了几个病，医生给他治疗了几个病，都只按他住院病历里的第一个疾病诊断付钱，也就是只给一个病的钱。
2.每个病种的医保费用是有限额的，超过限额由医院自己承担。
3.医保病人住院是出院时直接结算。也就是假如住院花了1万元，病人出院时只要交,4000元即可，未交的6000元是由医院垫付，到最后由医保局在年度结算时统一给医院。
4.出院后未满14天再次因同一种病入院的患者，算一次住院，前后住院费用叠加且只报销一次。
对医保局而言，或许他们的本意是希望通过新的报销制度限制医疗费用，同时也为防止医保骗保案的产生，避免医保支出太多，
对医院而言，这种一刀切的做法没有不考虑实际情况，对大医院造成了很大负担。由于到省级医院住院的，多半是疑难杂症患者，医疗费用也会多些。然而按照市医保的报销比例，当病人的可报销资金多于医保报销额度时，多出这部分就会由医院承担。
对医生而言，由于开药治疗的责任人是医生，因此医院也只能把这部分钱转嫁到主治医生的头上，相当于把一部分政府应该出的钱由医生本人自己来承担。当前的报销额度低，很就超标了。现在医生不但要看病，还要每天花心思计算医保费用。虽然医生要贴钱看病，但还是会以医疗安全为第一位，认真治疗每一位患者。但是治重病人的，实际是在让医生自己贴钱，而且治疗重病人本来就非常耗费精力，医生累死累活救了病人，还要被扣奖金，等同于自己贴钱给患者治病。极端情况下，甚至还要面对医闹。（所以在去医院住院时请给医生多点笑脸多点理解吧，因为很可能这位医生是在掏自己的钱给你看病！）
医改中顶层的设计问题
当前中国的公立医院都是自负盈亏的，政府每年给医院的经费大概只占医院总支出的10%左右，90%的医院运转费用需要医院自己去赚。当然这又回到医改中顶层的问题——整个医疗体系怎么搭的问题。
政策制定时的一个出发点是希望医院利用从轻病人身上赚的钱，来填补治疗重病人造成的亏空。于是在这种背景下，决定一个医院医保是否亏损的主要因素是：重病人及多个病的病人的比例。但事实上在中国特有的国情下，绝大多数重病人都会选择去大医院看。由此造成的结果是：大医院重病人比例越高，越容易陷入亏损。重病人收的越多，医院亏损越多，医生也要扣奖金。
以前的医保政策，由于医保都是按比例全报，医院不会亏损，医生在治病时不用去考虑费用的问题，只考虑如何治病，给患者的治疗都是最好的治疗方案。因此医院、患者都是受益方，国家是吃亏方，导致医疗费用逐年升高。
国家认为不能负担全民这种高质量医疗的费用，只愿意提供基本的医疗保障，就是比较普遍、低廉而非最新最好的医疗服务。这样只需较少的医疗支出就解决全民的看病问题，于是改变了医保政策。现在的医保政策，的确控制了医疗费用的连年上涨，减少了部分过度医疗。实施总额预付政策，也是希望能够使医生有足够的动力去主动控制医疗费用，合理使用医疗资源。这样一来减少医保、患者的支出，同时减少医院服务量负担，对各方都有利。这大概是政策指定时构建的理想画面。
但是，在执行的过程中，不同的地域、医院、科室都有不同的情况。总额预付制度的根基条件是医疗费用标准化（简单点理解就是针对某一种病不可能达到每一例病例花费都一样，但至少大部分病例的费用都处于一定可预见的范围内）。而现在“一刀切”使一些医院和医生变成了受害方，尤其是医生要贴钱看病；医保病人虽然减轻了负担，但间接也使病人的医疗质量“下降”。
现在的医保超额规定，就是典型的不考虑实际情况，依靠行政上粗暴的强行一刀切，又缺乏必要的补充，显然是不完善的。也让医生束手束脚，时刻提心吊胆担心会超医保额度；也增加了很多危重病人和存在潜在危险的病人的风险。再加上大多数医院的确是自负盈亏，随着医保政策的覆盖面扩大，未来医保病人只会越来越多，这样长此下去会衍生更多问题，也会诱发“医闹”的发生。
随着社会保障的完善，未来医保病人会越来越多，如果支付方式不改革，恐怕医保额度会更不够用，医院垫付会更加艰难，更多病人会被拒绝，医患矛盾也会更加尖锐。希望相关部门在制定政策时，要考虑到未来的隐患，听取相关人士特别是一线医生的意见，不能一拍脑袋就完事了。
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