从北京市DRGs 试点看医保费用支付方式改革方向选择

2011 年7 月18 日，北京市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局和发展改革委员会联合下发了《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》（京人社医发[2011]207 号），由此标志着北京市医改探索全面向纵深阶段推进，开始真正触及到医改比较核心、也比较敏感的话题———医保费用支付方式改革。

医保费用支付方式

医保费用支付方式从来都是各个国家医疗保障体系的重要组成部分之一，甚至可以说是整个医疗保障体系的最核心环节之一，因为它直接（或间接）关系着整个医疗保障体系能否良性运行和持续运转。综观目前国内外医保费用支付方式，概括起来主要有以下几种主要方式。

按项目付费

按项目付费支付方式比较直观，简单讲就是医疗机构为患者提供了什么服务项目就收取什么项目的费用，每一个服务项目都有一个事先确定好的服务价格，医患双方明明白白，至于每项服务的标准以及价格一般由政府相关部门统一制定。

表面上看按项目付费支付方式比较合理，但由于医患双方在医学专业知识等方面存在信息不对称，比较容易滋生过度医疗行为，尤其是在医疗机构存在利益驱使的社会环境下，这种过度医疗、不合理医疗行为会越演越烈，无法控制，最终医疗费用过快的上涨会严重制约整个医疗保障体系的正常运行。

按总额付费

按总额付费支付方式带有一定的包干性质，即医保部门将一定范围人群的医疗服务任务以一个总额固定的费用标准包给指定的医疗机构，医疗机构必须完成相关人群的医疗服务任务，费用总额固定，超支不补，结余医院留用。

按总额付费支付方式虽然较好地解决了项目付费方式下医保费用过快上涨的难题，有利于医保费用的总额控制，但难以解决医疗机构降低服务标准、减少服务内容等问题。尤其是当这种费用总额难以弥补医疗机构所实际发生的支出时，医疗机构工作积极性就会大受影响。

单病种付费

单病种付费顾名思义就是对某一种疾病，无论医疗机构在实际治疗这一种疾病时花费多少，医保部门均按一个统一的费用支付标准向医疗机构实际支付费用。

单病种付费支付方式一般只适用于住院费用支付，不适用于门诊费用支付，由此医院有可能让本可以在门诊保守治疗的患者，因为增加了医院收入会诱导患者做手术和住院，增加患者的经济负担和不必要的手术痛苦，更有甚者还会将本可一次住院解决的病情分成几个阶段住院解决。

单病种付费支付方式看似既解决了项目付费方式下医保费用过快上涨的问题，又解决了按总额付费支付方式下医疗机构服务标准难保证、工作积极性有可能不高等问题，但却严重低估了疾病种类的复杂性，因为无论是卫生行政主管部门还是医疗保险主管部门都很难制定出一个包罗万象的、能覆盖所有疾病的单病种费用标准，更何况即使是同一种疾病还存在着年龄、性别、体质以及并发症等方方面面的因素差异。所以，单病种付费支付方式比较适合一定范围界定比较清晰的病种，却难以最终成为医保费用支付方式的主流。

按病种分组（DRGs）付费

按病种分组（DRGs）付费是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600 个诊断相关组，然后每组确定一个统一的费用支付标准。DRGs 付费是目前世界公认的比较先进的医保费用支付方式之一。

北京市按DRGs 付费试点

以北京第三医院为例

作为北京市首批DRGs 付费方式改革试点医院，自2011 年10 月8 日起正式开始试点结算，截止到2012 年11月底，共按DRGs 付费方式结算8 796 人次，在北京市试点108 个DRGs 中涉及100 组，涵盖医院25 个临床科室。

如果简单地将改革前按项目付费结算金额与改革后按DRGs 方式结算金额进行明细对比，二者之间确实存在着不小的差额。假定不考虑每一病历实际成本等各种因素，简单地把按DRGs 付费方式结算金额大于实际按项目付费结算金额称为显盈，把按DRGs 付费方式结算金额小于实际按项目付费结算金额称为显亏，那么，在已结算的病例中，显盈DRGs 为75 组，约占整个组数的75%，显亏DRGs 为25 组，约占整个组数的25%。因为在每一DRGs 中有显盈的病例，也有显亏的病例。所以，从病例数角度统计，显盈病例6 101 人次，约占试点涉及病例总数的69.36%；显亏病例2 695 人次，约占试点涉及病例总数30.64%。

从实际结算数据金额看，显盈、显亏金额相互抵消后，试点前后医院医疗业务收入呈正增长状态，换句话说，就是医院实际经济利益并未因DRGs 付费方式改革而受损，反而受益。考虑到DRGs 试点各组费用支付标准是按北京市2010年同一病组社会平均成本所制定，说明医保费用次均支付额并未增长，间接而言也就意味着北京市医保总费用将会得到合理、有效控制（当然，住院人次的增长依然会使费用总额增加）。