各旗县医保经办机构,各医药机构：

为进一步完善我市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理，不断提升服务水平，方便参保人员就近就医购药，根据人社部《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》（人社部发﹝2015﹞98号）、自治区人社厅《关于加强城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（内人社发﹝2016﹞11号）、《内蒙古自治区基本医疗保险定点医药机构准入管理办法》和市人社局《关于取消人社行政部门城镇基本医疗保险定点医药机构资格审查加强城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（呼人社办发﹝2016﹞76号），现就完善我市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理有关事宜通知如下：

一、每年三月和九月在市人力资源和社会保障局官方网站上发布通知，各医药机构自行下载申请书，并将相关材料交市医疗保险管理中心。

二、建立定点医药机构评估委员会专家库，成立城镇基本医疗保险评估委员会作为第三方开展定点医药机构的评估工作。评估委员会人数为奇数，由参保人员、医保专家、医疗专家、药品专家、行业协会代表及人大代表、政协委员等组成。评估时，从专家库中按一定比例公开、随机抽取评估专家，采取书面、实地相结合等方式开展评估，量化赋分，评估结果向社会公示7个工作日。人社行政部门对评估过程进行全程监督。

三、根据评估结果和公示情况，与医药机构平等沟通、协商谈判，根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，确定出服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构进行医保政策和业务操作方面的培训，培训合格后签订服务协议。自申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过30个工作日，特殊情况除外。签订或解除协议情况向人社行政部门备案。

四、已经签约的定点医药机构，要按照市人力资源和社会保障局信息管理部门和市医疗保险管理中心的要求，与医疗保险信息化建设的软件公司完成医疗保险信息化管理系统的安装、接口改造和目录对应工作，为参保人员就医购药实行信息化管理和费用即时结算，做到准确、即时、方便。

五、各医疗保险经办机构按照协议内容，结合定点医药机构的服务能力、服务质量、服务态度、对医保政策的学习宣传情况，以及参保人员的反映、投诉等内容，对定点医药机构进行综合考核。 

（一）加强协议管理。定点医药机构的名称、所有制性质、法定代表人（负责人）、经营范围、经营地址等发生变更的，自医药行政主管部门批准变更后应在30日内向市医疗保险管理中心提出变更申请。市医疗保险管理中心按新的医药机构申请医保定点资格的条件和流程办理。服务协议期满前30日内，具备履约能力，且愿意续签服务协议的定点医药机构，应当在规定时限内向市医疗保险管理中心提出续签服务协议申请。定点医药机构中，未纳入定点范围的承包科室、挂靠（或合作）单位、分支或下属机构等，不纳入定点服务协议管理。

（二）违反协议处理。对定点医药机构违反服务协议约定的，视违约情形，可以采取拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。严格考核制度，定期不定期对签约定点医药机构履约情况进行考核。考核合格等次以上的续约；不合格的应进行整改，整改验收合格的续约，连续2年考核不合格或拒绝整改的取消续约资格。对严重违反约定、拒不接受医疗保险部门合理处理结果或存在违法行为的终止协议。终止协议和取消续约资格的定点医药机构2年内不得申报签约。

（三）退出机制。对已签约的定点医药机构，要密切跟踪，加强服务监管，对履约能力至少每一年进行一次动态评估，避免“一评定终生”。发现履约能力变化的，要及时调整。建立常态化的解约退出机制，在服务协议中明确违规违法行为的处理规则。对涉及欺诈行为的，要及时终止服务协议，情节严重的移交司法部门。

六、人社行政部门对医保经办机构和协议管理的定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行协议情况和各项监管制度落实情况进行监督检查，并进行争议调解。  

（一）创新监管方式。拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员的满意度调查、引入第三方评估、聘请社会监督员、媒体监督等方式，动员社会各界参与定点医药机构监督，畅通投诉渠道，落实举报奖励政策，发现问题要及时跟进，妥善处理。   

（二）建立公示制度。已签约的定点医药机构要在市人力资源和社会保障局门户网站予以统一公示，便于社会查询和监督。对违反医疗保险政策规定，情节严重的定点医药机构及其相关人员，要报市人力资源和社会保障局及时予以公开曝光。

七、各旗县医保经办机构按照本通知负责各自地区的定点医药机构协议管理工作。

八、本通知自2016年9月1日起执行。

九、联系方式：医疗管理科5181346，居民医疗科5181343。