医疗保险常识【第二期】
❶居民医疗保险门诊特殊慢性病如何申报？
❷因急症在外地非定点医院住院医疗费如何报销？
❸异地定点医院如何审批？
❹异地定点医院就医如何报销（非联网）？
❺职工医疗保险门诊慢性病如何申报？
❻转院如何审批？
❼转诊转院医疗费如何报销？
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居民医疗保险门诊特殊慢性病如何申报？
【所需材料】
1、二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历；
2、医院的诊断证明书原件（加盖公章）；
3、申请恶性肿瘤放化疗的需提供近期放化疗方案；
4、一寸彩色免冠照片一张；
5、社保卡、身份证、户口薄等有效证件（之一）。
6、《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》。
【经办流程】
1、参保人员持上述材料统一到政务大厅社保窗口申请办理，填报《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》；
2、社保中心及时组织认证，符合条件的，发给《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证》、专用病历及专用处方，申报材料不予退回，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。
【特别提示】
1、病种共29种：恶性肿瘤放化疗；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；尿毒症透析；支气管哮喘；多发性肌炎；器官移植抗排异；脑出血、脑梗塞恢复期；垂体瘤（催乳素瘤）；慢性再生障碍性贫血；银屑病；帕金森氏病；血友病；冠心病（心功能3级）；癫痫；高血压III期；慢性阻塞性肺气肿；风湿热；Ⅰ型糖尿病；Ⅱ型糖尿病；类风湿性关节炎；肝硬化；慢性肾功能衰竭；慢性丙型病毒性肝炎；活动性肺结核；重症肌无力；苯丙酮尿症；结核性胸膜炎；重度精神病药物治疗。
2、门诊特殊慢性病实行定点就医，参保人员可在人力资源和社会保障局公布的居民医保慢性病定点医院范围内自主选择一家医院就医，一个医疗年度内不得变更（每年1月至12月）。
3、定期集中申报的病种有8种，一般在每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检，在查体结束后20-30个工作日，符合条件可领取《特殊慢性病门诊诊疗证》，体检报告作为申报材料之一。
病种如下：(1)高血压Ⅲ期（合并心、肾、脑、眼并发症）(2)Ⅱ型糖尿病；（3）Ⅰ型糖尿病；(4)慢性活动性肝炎（丙肝除外）；(5)慢性丙型病毒性肝炎；（6）类风湿性关节炎 (7)冠心病（心功能Ⅲ级）；（8）慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）。
4、其他病种随时申报，及时受理。
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因急症在外地非定点医院住院医疗费如何报销？
一、因公外出在外地发生急症
【所需材料】
1、住院费用明细清单；
2、住院病历复印件（加盖医院公章）；
3、专用收费票据原件（加盖医院公章）；
4、单位出具的情况说明（加盖单位公章）；
5、住宿费发票复印件、会议组织方邀请函。
【经办流程】
1、参保患者提报上述材料；
2、经审核材料齐全且缴费正常的，预留参保患者银行账
号。否则，告知其须补正的材料或欠费方面的医保政策；
3、综合科医疗费初审人员按规定审核应报销医疗费，核
对无误后，将所有材料一并转待遇科；
4、待遇科复审无误后，打印医疗费报销单；
5、相关工作人员及领导签批后将报销单转财务科；
6、财务科按时将报销住院费用转入预留账号。
【特别提示】
参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因患急症在外地非定点医院住院，住院2个工作日内和出院2个工作日内电话告知社保中心登记备案，非急症或未备案的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。
二、休假外出在外地发生急症
【所需材料】
1、住院费用明细清单；
2、住院病历复印件（加盖医院公章）；
3、专用收费票据原件（加盖医院公章）；
4、单位出具的情况说明、考勤表复印件（加盖单位公章）；
5、住宿费发票复印件、旅行社合同复印件。
【经办流程】
1、参保患者提报上述材料；
2、经审核材料齐全且缴费正常的，预留参保患者银行账
号。否则，告知其须补正的材料或欠费方面的医保政策；
3、综合科医疗费初审人员按规定审核应报销医疗费，核对无误后，将所有材料一并转待遇科；
4、待遇科复审无误后，打印医疗费报销单；
5、相关工作人员及领导签批后将报销单转财务科；
6、财务科按时将报销住院费用转入预留账号。
【特别提示】
参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因患急症在外地非定点医院住院，住院2个工作日内和出院2个工作日内电话告知社保中心登记备案，非急症或未备案的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。
三、探亲外出在外地发生急症
【所需材料】
1、住院费用明细清单；
2、住院病历复印件（加盖医院公章）；
3、专用收费票据原件（加盖医院公章）；
4、单位出具的情况说明（加盖单位公章）；
5、亲属单位工作证明、户籍证明。
【经办流程】
1、参保患者提报上述材料；
2、经审核材料齐全且缴费正常的，预留参保患者银行账号。否则，告知其须补正的材料或欠费方面的医保政策；
3、综合科医疗费初审人员按规定审核应报销医疗费，核对无误后，将所有材料一并转待遇科；
4、待遇科复审无误后，打印医疗费报销单；
5、相关工作人员及领导签批后将报销单转财务科；
6、财务科按时将报销住院费用转入预留账号。
【特别提示】
参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因患急症在外地非定点医院住院，住院2个工作日内和出院2个工作日内电话告知社保中心登记备案，非急症或未备案的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。
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异地定点医院如何审批？
一、退休人员申请办理异地定点医院
【所需材料】
1、个人书面申请；
2、居住地公安机关出具的居住地户籍证明或临时居
住证明（期限为一年以上）；
3、子女单位工作证明；
4、子女户籍证明；
5、房产证（本人或子女的）原件及复印件一份；
6、《异地居住人员定点医院申请表》（一式三份）。
【经办流程】
1、退休人员于每年3月份提报上述材料；
2、经审查材料齐全的，社保中心于每年3月份集中审批一次；
3、进行异地人员登记备案，做相应信息处理。
【特别提示】
1、参保职工必须到选定的异地定点医院住院就医，并分别在入、出院2个工作日内向社保中心登记备案。
2、异地定点医院每年3月份可申请变更一次，年内不得改变，私自更换异地定点医院的，统筹基金不予支付。
3、每年3月份集中办理。
二、单位驻外机构在职人员申请办理异地定点医院
【所需材料】
1、个人书面申请；
2、居住地公安机关出具的居住地户籍证明或临时居住证明（期限为一年以上）；
3、外派任命书原件及复印件；
4、驻外机构的公布文件、营业执照副本原件复印件一份；
5、《异地居住人员定点医院申请表》（一式三份）。
【经办流程】
1、用人单位于每年3月份提报上述材料；
2、经审查材料齐全的，社保中心于每年3月份集中审批一次；
3、进行异地人员登记备案，做相应信息处理。
【特别提示】
1、参保职工必须到选定的异地定点医院住院就医，并分别在入、出院2个工作日内向社保中心登记备案。
2、异地定点医院每年3月份可申请变更一次，年内不得改变，私自更换异地定点医院的，统筹基金不予支付。
3、每年3月份集中办理。
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异地定点医院就医如何报销（非联网）？
【所需材料】
1、住院费用明细清单；
2、住院病历复印件（病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、相关检查报告单、长期和临时医嘱单，以及一次性材料合格证或条形码复印件，下同）（加盖医院公章）；
3、专用收费票据原件（加盖医院公章，微机打印）。
【经办流程】
1、参保患者提报上述材料；
2、经审核材料齐全且缴费正常的，预留参保患者银行账号。否则，告知其须补正的材料或欠费方面的医保政策；
3、综合科医疗费初审人员按规定审核应报销医疗费，核对无误后，将所有材料一并转待遇科；
4、待遇科复审无误后，打印医疗费报销单；
5、相关工作人员及领导签批后将报销单转财务科；
6、财务科按时将报销住院费用转入预留账号。
【特别提示】
1、异地人员住院，应到选定的定点医院治疗，并分别在入、出院2个工作日内向社保中心登记备案。
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职工医疗保险门诊慢性病如何申报？
【所需材料】
1、医保定点医院加盖公章的住院病历复印件（含相关检查报告单，手术记录单，病理报告单等），病历有明确诊断。
2、对患有Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、银屑病、白癜风、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、风湿热、埃尔茨海默病（中、重度）、老年性关节炎（中、重度）应提供住院病历，如没有住院病历的，可提供两年以上不间断治疗的门诊病历（二级以上医保定点医院）、相关检查化验报告单原件，及复印件一份。
3、 医院的诊断证明书原件（加盖公章）。
4、 恶性肿瘤放、化疗，需提供放化疗方案原件(加盖公章)。
5、 近期一寸彩色照片一张，
6、《潍坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗证个人申请表》（一式两份）。
【经办流程】
1、原则上由单位持上述材料统一到政务大厅社保窗口申请办理；
2、社保中心及时组织认证，符合条件的，发给《特殊慢性病门诊医疗证》，申报材料不予退回，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。
【特别提示】
1、门诊特殊慢性病实行定点就医，参保人员可在人力资源和社会保障局公布的慢性病定点医院范围内自主选择一家医院就医，一个医疗年度内不得变更（每年4月至第二年3月）。
2、对患Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、脑出血、脑梗塞恢复期（限一年）、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）、冠心病（心功能Ⅲ级）、精神病等9个病种的参保人员，可另从人力资源和社会保障局已公布定点的慢性病定点社区卫生服务机构中选择1家就医。
3、定期集中申报的病种有22种，一般在每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检，在查体结束后20-30个工作日，符合条件可领取《特殊慢性病门诊医疗证》，体检报告作为申报材料之一。
病种如下：(1)Ⅰ、Ⅱ型糖尿病；(2)慢性病毒性肝炎；(3)自身免疫性肝炎；(4)慢性阻塞性肺疾病；(5)慢性肺原性心脏病；(6)支气管哮喘；(7)高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）；(8)冠心病（心功能Ⅲ级）；(9)银屑病；(10)白癜风；(11)抑郁症（中、重度）；(12)肾病综合征（限一年）；(13)慢性青光眼；(14)风湿性心脏病（伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全者）；(15)结核性脑膜炎；(16)淋巴结核；(17)结核性腹膜炎；(18)泌尿系结核；(19)丙型肝炎（限期一年）；(20)风湿热；(21)埃尔茨海默病（中、重度）；(22)老年性关节炎（中、重度）；
4、可随时申报的病种有50种，原则上由参保单位按要求统一申报，社保经办机构根据材料审核办理，符合条件10-15个工作日可领取《特殊慢性病门诊医疗证》。
(1)脑出血、脑梗塞恢复期（限一年）；(2)尿毒症的透析治疗；(3)肾移植患者的抗排异治疗；(4)恶性肿瘤放、化疗；(5)系统性红斑狼疮；(6)慢性再生障碍性贫血；(7)重症肌无力；(8)活动性肺结核；(9)精神病；(10)多发性肌炎（含皮肌炎）；(11)强直性脊柱炎；(12)帕金森病；(13)艾滋病；(14)真性红细胞增多症；15)心脏瓣膜置换抗凝治疗；(16)结核性胸膜炎；(17)多发性硬化；(18)肝豆状核变性；(19)韦格纳氏肉芽肿；(20)肝移植患者术后抗排异治疗；21)骨髓增生异常综合症；(22)原发性血小板减少性紫癜；(23)原发性血小板增多症；(24)嗜鉻细胞瘤；(25)脑垂体瘤；(26)运动神经元病；(27)冠脉支架植入术后（限术后2年）；(28)系统性硬化；(29)心脏移植术后抗排异；(30)骨髓移植术后抗排异；(31)血友病；(32)脊髓空洞症；(33)肝硬化；(34)冠脉搭桥术后（限术后两年）；(35)颅内动脉支架植入术后（限术后两年）；(36)颈内动脉支架植入术后（限术后两年）；(37)椎动脉支架植入术后（限术后两年）；(38)锁骨下动脉支架植入术后（限术后两年）；(39)干燥综合征；(40)甲状腺功能亢进；(41)甲状腺功能低下；(42)类风湿性关节炎；(43)慢性肾功能衰竭（氮质血症期、肾功衰竭期）；(44)过敏性紫癜；(45)癫痫；(46)溃疡性结肠炎；(47)恶性肿瘤普通治疗；(48)腹主动脉支架植入术后（限术后两年）；(49)胸主动脉支架植入术后（限术后两年）；(50)下肢动脉支架植入术后（限术后两年）。
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转院如何审批？
【所需材料】
1、本地转院审批:《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》（一式三份）;
2、异地转院审批:《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》（一式三份），附专家会诊意见。
【经办流程】
1、本地转院审批。由转出医院主治医师填写《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》（一式三份），科主任签署意见，医院医保办审核，报高新区社保中心综合科审批。
2、异地转院审批。由就诊的本市三级甲等医院主治医师以上医生填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》（一式三份），附专家会诊意见，医院医保办审核盖章，经主管院长审查签字，报社保中心审批。
【特别提示】
1、转院条件：就诊医院不能诊治或本市三级甲等医院及市级专科医院不能确诊的危重疑难病症；
2、病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。
3、转院时限为两个月，超过的须办理延期手续。
4、如在异地医院确诊后，原转诊医院可以治疗的，应转回原医院治疗，恢复期应在本地定点医院治疗。
7
转诊转院医疗费如何报销？
一、本地定点医院转异地非定点医院（非联网）
【所需材料】
1、住院费用明细清单；
2、住院病历复印件（加盖医院公章）；
3、专用收费票据原件（加盖医院公章，微机打印）；
4、《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》。
【经办流程】
1、参保患者提报上述材料；
2、经审核材料齐全且缴费正常的，预留参保患者银行账号。否则，告知其须补正的材料或欠费方面的医保政策；
3、综合科医疗费初审人员按规定审核应报销医疗费，核对无误后，将所有材料一并转待遇科；
4、待遇科复审无误后，打印医疗费报销单；
5、相关工作人员及领导签批后将报销单转财务科；
6、财务科按时将报销住院费用转入预留账号。
【特别提示】
1、本地不能诊治或本地最高级别医院不能确诊的危重疑难病症，由本地最高级别医院出具主管院长审查签字的《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》，并经社保中心审批同意的，转院治疗后可按规定报销。否则，统筹基金不予支付。
2、向市外转院时间最长为两个月，超过两个月的，应到
社保中心办理延期手续。
3、在外地医院确诊后，原转诊医院可以治疗的，应转回原医院治疗，恢复期应在本地定点医疗机构治疗。
二、异地定点医院转异地医院(非联网)
【所需材料】
1、住院费用明细清单；
2、住院病历复印件（加盖医院公章）；
3、专用收费票据原件（加盖医院公章）；
4、异地定点医院转诊转院证明（加盖医院公章）。
【经办流程】
1、参保患者提报上述材料；
2、经审核材料齐全且缴费正常的，预留参保患者银行账号。否则，告知其须补正的材料或欠费方面的医保政策；
3、医保科医疗费初审人员按规定审核应报销医疗费，核对无误后，将所有材料一并转待遇科；
4、待遇科复审无误后，打印医疗费报销单；
5、相关工作人员及领导签批后将报销单转财务科；
6、财务科按时将报销住院费用转入预留账号。
【特别提示】
1、参保职工必须到选定的异地定点医院住院，因病情需要转院的，先由异地定点医院开具转诊转院证明（加盖医院公章），治疗费用先由患者垫付。
2、医疗费用票据必须使用微机打印；
3、在所转异地医院的分支机构（门诊或分院等）发生的医疗费用统筹基金不予报销。
三、本地定点医院转省内联网医院
【所需材料】
1、《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》。
【经办流程】
1、参保患者提报上述材料；
2、医保科医疗费初审人员按规定在省联网平台进行处理；
3、参保患者到省内异地定点联网医院住院治疗，治疗终结出院时直接联网结算报销。
【特别提示】
1、转诊转院，应先由当地最高级别的定点医院提出转院理由报社保中心批准，未经就诊医院及社保中心审批同意而自行转院的，一切费用不予报销。
2、在所转异地医院的分支机构（门诊或分院等）发生的医疗费用统筹基金不予报销。
四、本地定点医院转本地定点医院
【所需材料】
1、《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》（一式三份）。
【经办流程】
1、参保患者提报上述材料；
2、医保科医疗费初审人员按规定在信息系统中进行处理；
3、参保患者到本地定点联网医院住院治疗，治疗终结出院时直接联网结算报销。
【特别提示】
1、《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》由就诊医院填写（一式三份），签字盖章齐全。
2、在我市范围内住院治疗，必须到我市医保定点医院进行
联网住院，如不联网，统筹基金一律不予报销。
