高连欢：进一步完善医疗保险制度的有关情况

来源：天津政务网

主持人：高局长，大家都非常关心医疗保障，那么首先请您介绍一下天津的医保发展情况好吗？

高连欢：好的。近年来，天津的医保建设取得长足发展，多项工作走在全国前列。在制度建设上，天津是在全国最早实行医保制度城乡统筹的省份。2009年就实现了基本医疗保险制度的城乡一体，无论是城镇职工、居民还是农村居民，都能享受到全市统筹的医疗保障制度。2010年我们又率先建立了全民意外伤害保险制度，2013年实现生育保险城乡统筹，2014年建立城乡居民大病保险制度。目前，我市医保制度已经形成了“2＋4＋3”的保障体系。“2”是指职工和居民医保两项基本制度，“4”是指职工大额医疗费救助、城乡居民大病保险、全民意外伤害附加保险、公务员医疗补助四项制度等补充保险制度，“3”是指由民政部门主导的城乡医疗救助制度、优抚对象医疗补助制度、残疾军人医疗补助制度。基本医保制度、补充保障制度、医疗救助制度有机衔接，构建了多层次、兜底保障的制度体系。

在覆盖范围上，截6月末，全市医保的参保人数达到1057.1万人，其中职工医保523.3万人，居民医保533.8万人，参保率稳定在95%以上。在待遇水平上，按照市委市政府要求，我们医保秉承的理念是“量力而行、尽力而为”，稳步提高医保待遇，也就是说，把医保的待遇水平和我们经济社会发展水平衔接起来，综合衡量，“走小步，不停步”。目前，我市居民和职工都可以享受住院、门特和门急诊报销待遇，职工还建有个人账户。职工和居民医保住院报销比例在政策范围内分别达到87%以上和70%左右，封顶线分别为35万元和18万元。职工和居民的门急诊报销比例均在50%以上。在医保管理服务上，医保信息化发展使群众就医更加便捷。目前，我市的社会保障卡已发放1100多万张，基本做到“人手一卡”。咱们参保人员看病就医，基本上都是直接刷卡就医，非常便捷。

主持人：好，从您的介绍了解到，我市的医保建设取得了显著成效。那么这次出台的《关于进一步完善医疗保险的意见》又有什么特别的背景和考虑呢？

高连欢：正如刚才说的，经过多年发展，我市医保制度从无到有，覆盖范围由小到大，保障能力和待遇水平不断提高，联网结算、持卡就医、即时报销等惠民政策全面实施，人民群众在医疗保险制度的快速发展中，享受到经济上的实惠和服务上的便捷。但是在医保发展中，一些新问题也不断出现，人大代表、政协委员每年都会提出一些建议。比如完善大病保障制度、发挥医保杠杆作用推动医改问题、在“医养结合”改革中发挥医保作用问题、完善门诊制度抑制年底突击消费问题、加强医保监管问题等。我们对这些问题进行了深入调查、反复研究，确实需要及时提出改进意见，以回应社会各界的关注关心。基于此，我们按照中央和市委的要求，本着坚持改革、依法行政、保障和改善民生的原则，整体规划、综合施策，制定了《意见》。在此过程中，以召开座谈会、书函交流、当面沟通、网络调查等多种方式，广泛征求了代表委员、部分医疗机构、医药企业、专家学者、律师、参保人员的意见，做了相应修改完善。

主持人：这次出台的《关于进一步完善医疗保险的意见》，共10个方面34项政策，内容非常丰富，那么这些政策体系有什么样的特点和思路呢？

高连欢：要说这个文件的特点，我认为可以用“四个词、八个字”来概括：一是改革。深化医保支付制度改革是医保的核心，也是医改的关键，就是要通过医保基金的杠杆效应，发挥出市场配置资源的优势。举个例子，我市选择部分医院试行了糖尿病按人头付费，医保基金由按项目付费改为按人头付费，调动了医院的积极性，推动了分级诊疗建设，改善了医患关系，降低了群众的负担，实现多方共赢。这次的文件，对按人头付费、按病种付费、总额管理以及支持分级诊疗、医疗联合体建设、医养结合等工作都有安排，体现了改革的精神。二是惠民。对于重特大疾病患者、困难群体，通过多项政策联动，实现精准保障、兜底保障，这符合国家精准扶贫的要求，是扎扎实实惠民的举措。通过制度对于因病致贫、返贫问题进行兜底性的精准保障，就能挽救很多家庭，能让很多人重新获得生机，对社会稳定、家庭和谐的意义非常大。三是创新。针对门诊年底突击消费问题，文件提出未消费门诊额度跨年转移到住院、下调门槛线、拓展个人账户使用范围的措施，是比较新的思路，另外，建立医保诚信制度并纳入社会诚信范畴，探索建立风险储备金制度等，也都很有新意，体现了解放思想、创新发展的理念。四是法制。围绕打击欺诈骗保，净化医疗环境，按照依法行政的要求，提出了多项管理措施。总的来看，符合“规范管理、全国最好”的目标，体现了依法管理的要求。

主持人：好，高局长，深化医药卫生体制改革是全面深化改革的重要内容，医保作为重要的参与方，《意见》提出了哪些专门举措呢？

高连欢：我市医疗保险对涉及医改的任务，如全民保障、提高待遇、城乡统筹等，均超前完成国家的要求。为进一步支持和推动医改工作，《意见》明确要继续做好维护参保人员权益、促进公立医院综合改革、支持分级诊疗和“医养结合”等工作，通过医保基金分配、基层医疗机构扩大用药报销范围、医师多点执业、付费方式改革、信息化建设、建立长期护理保险等具体措施，实现“三医联动”，目标是引导医疗服务机构转变发展模式，控制医疗费用过快增长，切实减轻人民群众医疗负担。

主持人：大病保障一直是医保管理中的难题，这次出台的《意见》对大病保障有什么特殊规定吗？

高连欢：在大病保障方面，我们的总的思路是健全和完善基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工医保大额医疗费救助、企业补充保险、医疗救助制度以及商业健康保险、社会慈善等多种保障制度相互衔接、联动保障的机制。《意见》提出要深入实施城乡居民大病保险制度，参加居民基本医疗保险人员全部纳入大病保障范围，保险资金按照规定标准从居民基本医疗保险基金划拨筹集，同时坚持“政府主导，商业保险运作”原则向商业保险公司购买大病保险，保险公司按照政策规定和合同约定的范围、标准向参保人给付待遇。这项制度自2014年实施以来，累计为5.6万名大病患者减负3.37亿元，最高减负达到27.7万元，有效发挥了兜底保障的作用。《意见》明确要研究建立重特大疾病保障制度。在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实行病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。同时探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，以减少家庭医疗费用负担。

主持人：高局长，困难群众医疗保障是医保的一项重点任务，这次出台的《意见》有没有专门的对策呢？

高连欢：按照精准扶贫、精准保障的要求，《意见》明确了专门针对困难群众医疗保障的四项举措：一是全额补助困难群体参保，重残、低保、以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，上述各类群体共涉及44.62万人，今年政府补助基金达到4.25亿元。二是提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平，筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点。预计涉及20.63万人，增加政府补助0.47亿元。三是加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按高档1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医保待遇。共计9.6万人，每年补助1.33亿元。四是加强伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。共有2400人，每年医疗费支出达到0.77亿元。

主持人：医保报销是群众广为关注的，那么《意见》在起付线、封顶线、报销比例方面有什么新规定呢？

高连欢：《意见》对医保报销政策做出了较大的优化调整：一是扩大居民医保门诊报销范围。由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院，这样安排，可以进一步惠及参保人员，预计每年增加医保基金支出1亿元。二是调整职工和居民医保的门诊报销起付线。目前，我是职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元；居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定，参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元，这样调整有利于引导参保人员减少不必要的门诊消费行为。按照2015年数据测算，预计每年增加门诊支出1.3亿元，惠及参保人员近百万人。三是调整职工医保住院报销起付线。目前，我市职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。按照2015年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。这样调整有利于促进门诊减少不必要的医疗，并加大对住院的保障力度。四是实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员门诊费用未达到最高支付额度的(职工医保为5500元、居民医保为3000元)，差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中(职工医保为35万元、居民医保为18万元)，并逐年累加计算，只增不减。例如：参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。这项政策惠及所有参保人员。这样调整，有利于缓解年底门诊突击购药问题，一定程度上也提高了大病保障水平。五是规范门诊药店报销比例。自2017年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。

主持人：高局长，个人账户是群众关注的另一个话题，那么《意见》明确了哪些新举措呢？

高连欢：目前，个人账户资金专项用于支付应由个人负担的住院(门诊特殊病)、急诊留观、家庭病床和门急诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用。为了缓解年底突击购药，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，保障医保基金安全，优化职工医保个人账户管理：一是提升个人账户使用效能。将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等，惠及405万人。二是提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。

主持人：高局长，很多人不太了解付费方式改革，那么您能不能借这个机会为我们简要介绍一下？同时《意见》在付费方式改革上有什么新规呢？

高连欢：医疗保险基金向医疗服务机构付费的方式，是医保工作的核心内容，是牵一发动全身的“牛鼻子”。改革的目标是由单纯按项目付费，调整为按总额、按人头、按病种综合付费模式。改革的路径是“三个结合”，即结合医保基金预算管理进行总额控制，在此基础上，结合住院管理探索实行按病种付费，结合门诊统筹探索按人头付费。目前，我市已经全面实行了医保基金的总额管理，实现了医保基金收支平衡、略有结余；对甲状腺切除术、急性阑尾切除术等102个住院病种探索了单病种付费；在天津市南开区三潭医院、海洋石油总医院等6家二级医院、南开区向阳路街社区卫生服务中心等16家社区医院和天津医药集团马光医疗投资管理有限公司1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人，均取得比较明显的效果。按此思路，《意见》中明确了医保付费方式改革的具体措施，即深入实施医保基金总额管理制度、加快推广门诊按人头付费制度、积极实行住院按病种付费制度。

主持人：好，《意见》在规范管理、便捷服务方面有哪些新政策呢？

高连欢：目前，按照信息化、规范化、标准化的经办服务发展理念，建立了“一库、一网、一卡”的信息管理体系。一库，即一个全市集中、统一、规范的数据库，所有业务数据全部集中在数据中心生成、处理、交换和共享；一网，即铺设了一张上下贯通的业务专网；一卡，即发放集社保与金融服务功能的社会保障卡，目前已发放1100多万张，基本做到“人手一卡”，涵盖所有参保人员生、老、病、死、伤、残的全部信息。《意见》提出的强化医保管理服务的主要思路是继续按照标准化、信息化、规范化的要求，扎扎实实做好医保基础管理工作，强化服务能力，提升参保人员的服务感受。一是加强医保数据库标准化建设，主要是建立医保服务协议信息管理系统，完善医保服务机构、医师药师、药品、诊疗项目等基础数据库。二是强化医保智能审核，全面推动门诊、门特、住院诊疗信息由医疗服务机构实时上传至医保经办机构，运用信息化手段实行智能审核，提升服务效能。三是规范社会保障卡的使用，强调社会保障卡是参保人员办理人力社保各项事务的唯一合法凭证，严禁借出、借入和非法倒卖。四是拓展“互联网+”在医保服务领域的应用，推广实施糖尿病等慢性病送药服务试点，鼓励有资质的医疗服务机构网上售药、送药上门，实现便民服务。目前，我市试行的糖尿病送药上门服务，已经有1.4万人自愿加入，医保基金年支出规模达到1.35亿元。

主持人：局长，欺诈骗保案件层出不穷、花样不断，《意见》在加强医保监管方面有哪些有力举措呢？

高连欢：我们加强医保监管的主要思路是，通过采取多方面的综合措施，严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全。《意见》中有七项具体内容。一是加强医保监督管理，重点强调了对违规骗保行为的处罚条款。二是规范医保门诊特定病种管理，实行医保门特病鉴定管理，建立门特鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门特登记，并推行门特病患者定点就医和分级诊疗机制。三是强化医保实时监控系统功能。开发建立医保药品电子信息监控子系统，全流程监控医保药品流通环节，有效控制药品的虚假申报、医院回流、倒卖串换等行为。同时，探索在医疗机构关键点位，搭建或共建实时视频监控系统，进一步规范就医行为。四是建立医保诚信制度。按照社会诚信建设要求，构建医保诚信系统，对医保相关方实行诚信管理，如人力社保部门建立医保服务医师(药师)名录数据库，实行名录和编码管理；定期跟踪分析医保服务医师(药师)发生的医疗费用情况，并对其履行医保诚信服务协议情况进行年度评估，并对评估不合格的医师(药师)，停止下一年度医保服务资质。逐步实现医保诚信管理与市场主体信用信息公示系统、银行征信系统对接，形成诚信激励失信惩戒的联动管理机制。五是公示医保就医诊疗信息。按照信息公开要求，定期公开医保定点服务机构、医师(药师)、门诊、住院医疗费用等信息，引导群众就医。六是加强部门联动与社会监督。建立健全人力社保、卫生计生、市场监管、公安、检察、司法等部门的医保监管工作联动机制，严肃查处违规骗保行为，鼓励社会各界对医保欺诈骗保行为举报投诉，发动群众进行社会监督。七是探索建立医保风险储备金制度。结合医保基金收支预算情况，每年从当年度基金收入中提取一定比例的基金作为风险储备金，用于应对人口老龄化导致医疗费用不断增长、医保基金当期收不抵支等情况。2015年，医保监督所累计约谈定点服务机构131家，立案查处90家；警示教育医保服务医师(药师)348名，依法处理99名；核查疑似虚假门特登记人员312名；累计追回基金1102.34万元。

主持人：京津冀协同发展是国家战略，那么我们在三省市医保协同、异地就医方面有什么新思路吗？

高连欢：按照京津冀一体化要求，三地医保交流持续升温，目前，天津市人社局与河北省人社厅共同签署了《共建津冀异地就医结算平台工作备忘录》，按照“把握要点、突出重点、务求实效”的原则，遵循“一个标准把握、两项机制保障、一个平台对接”，从六个方面共同建设好“津冀两地跨省市异地就医结算”服务平台，进一步提升两地医保管理服务水平，促进医保工作协同快速发展。下一步将按照京津冀协同发展重大战略部署，深化医疗保险管理合作，实现医疗保险定点医疗机构互认，方便参保人员异地就医；同时，健全异地就医协查机制，相互提供信息核对及协查服务，协同做好双方定点医疗机构的监管工作。