一、参保对象

职工医保：

（1）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）和退休（退职）人员；

（2）参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）；

（3）领取失业保险金期间的失业人员；

（4）其他按规定参保的人员。

居民医保：

本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险：已参加本市职工基本医疗保险的、已参加异地基本医疗保障的。

非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生（儿童）、婚娶嫁入人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市居民医保。

二、缴费标准

职工医保：

我市机关、事业和省部属单位，单位缴费按工资总额的8%缴纳，在职职工个人缴费按上年度月平均工资（以下简称缴费工资）的2%缴纳；其他用人单位缴费按工资总额的5.5%缴纳，在职职工个人按本人缴费工资的1%缴纳；灵活就业人员缴费按全省在岗职工月平均工资（以下简称省职平工资）的5.5%缴纳。

(1)用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，以省职平工资计缴；高于省职平工资300%的，以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。 省职平工资的参照标准为：每年1至5月份为上上年度省职平工资，6至12月份为上年度省职平工资。首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资。

(2)大病医疗保险金的缴纳：参加职工医保人员，按规定缴纳的大病医疗保险金按省职平工资的0.4%缴纳，退休人员不缴费。

居民医保：

城乡居民医疗保险缴费标准每年公布一次，2016年统筹标准为年人均880元，其中参保人员以户为单位每人每年缴纳280元，各级财政每人每年补助600元。

三、缴费年限

职工医保：

参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年（其中实际缴费年限须满5年），方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。

居民医保：

缴纳一年享受一年。

四、个人账户金

职工医保：

参保人员的个人账户金按下列规定建立：我市机关、事业和省部属单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的4%，退休人员为省职平工资的5%（不享受公务员补助的为6.5%）；其他用人单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的2%；灵活就业人员为省职平工资的2%。其它用人单位、灵活就业退休人员的个人账户金为省职平工资的4%。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。

居民医保：

居民医保不建立个人账户金。

五、门诊待遇

职工医保：

除个人帐户金可以在门诊使用外，一个医保年度内，我市参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工（含灵活就业人员，下同）报销60%，退休人员报销70%；在其他定点医疗机构医疗的，在职职工报销50%，退休人员报销60%。普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

居民医保：

除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外，参保人员在市中心医院和第二、第三、第四、第六人民医院就医的普通门诊医疗费用报销30％, 在市内中心卫生院以下基层医疗机构普通门诊报销50%；市内所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50％；药店购药不予报销。一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额500元（设年度累计起付线50元）。

六、住院报销比例

职工医保：

一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，起付标准至5万元，在职职工报销80%，退休人员报销85%；5万元至10万元，在职职工报销85%，退休人员报销90%；10万元以上至最高支付限额部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。

居民医保：

成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心（卫生院、医院）医疗的报销80%；在其他定点医疗机构医疗的报销75%；未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。

每人全年累计最高支付限额为22万元(指符合支付范围的医疗费用)。

七、住院起付标准

职工医保：

（1）参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇（街道）社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站（以下简称基层医疗卫生机构）400元。

（2）同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准；

（3）参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度（包括家庭病床）后方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准；

（4）设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。

（5）特殊病种门诊的起付标准为400元。

居民医保：

参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医院1000元，二级医院800元，其他医疗机构400元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元，每年度计1次。

八、大病保险

职工医保：

（1）参加大病医疗保险的人员，在一个医保年度内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用，超过最高支付限额以上部分，大病医疗保险报销90%，报销费用上不封顶；

一个医保年度内，住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，在职职工个人负担1.5万元、退休人员个人负担1.2万元以上部分，大病医疗保险给予60%补助，最高补助额度为5万元。

（3）“格列卫”等15种特殊药品纳入我市大病保险。在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%。

在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用在2万元（含）以下的，其8千元以上部分，补助50%；累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6千元。

居民医保：

在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按我市城乡居民医保政策规定报销后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过2.45万元部分，由城乡居民大病保险予以补助，2016年我市城乡居民大病保险金实际支付比例为55%。

特殊用药报销：格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围。在一个医保年度内，医保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%；使用特殊药品总医疗费用在2万元（含）以下的，其8000元以上部分，补助50%；累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6000元。

九、转外就医报销

职工医保：

（1）参保人员转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算；

（2）参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗，确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算。

（3）2015年1月我市开始实施分级诊疗制度，（参保人需到外地定点医疗机构住院诊疗）未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自负比例在原有基础上提高10%。

（4）一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。   

居民医保：

（1）在杭州的省市级定点医疗机构及省内其他市县共150余家联网定点医疗机构住院治疗的，可凭身份证、社会保障卡（市民卡）、医保专用病历、转院证明等直接刷卡结算报销。未实时刷卡结算的，可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明、社会保障卡（市民卡）、身份证、代报人身份证等有关材料，到市社保局办理报销。

（2）参保人员在本市外医疗机构住院（含特殊病种门诊），或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按特约（定点）医院自理20%、非特约医院自理40%后，再按规定结算；未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自理比例在上述基础上提高10%。一年内可多次报销、累加计算。

（3）一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。

看完这些，你有清楚一点吗？

来源：人力社保局

供稿：蔡    良  张天宇

审核：马丽学