DRGs医保付费制度改革实操思路探讨（一）

誉方医管首席咨询师：秦永方

誉方医管业务总监：陈闵

DRGs走进我国医疗，医保付费、农保付费、医院绩效管理纷纷引入DRGs机制。2016年5月，国家卫生计生委会同财政部联合印发了《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（以下简称《通知》），在《通知》中，提出了“改革支付方式，控制医疗费用不合理增长”。包括了加快推进按人头付费、按床日付费、按病种付费、按疾病诊断分组付费等复合型支付方式改革，扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》：要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。标志着一种新的支付模式已经兴起，对于按照DRGs支付模式，测算过程会面临很多困难，主要表现在以下几个方面：

1.病种统计存在困难。

电子病历在县级及以下医院兴起时间不长，基本是医疗机构采取自愿的模式开展。所以病案首页电子化程度虽然与既往相比有了很大提高，但就其质量来讲，还是有一定的缺陷。很多医院对于卫计委颁布的ICD10国际标准疾病诊断代码和名称没有进行本地化，所以对于疾病使用电子首页进行区分还是比较粗糙的。

2.成本测算存在困难。

由于同地区医院性质差异较大，成本也有明显不同，包括一些收费结构的差异，如同一病种的药占比、材料比例各医疗机构差异很大，同一地区可提供的社会成本样本量不足，社会成本很难测算。

3.医院使用ICD标准不同。

虽然国家对ICD版本的使用有过规范，但现在有此医疗机构由于软件的原因，还在沿用ICD9做为诊断编码。

4.亏损状态下，成本与收入比例倒置。

在进行成本测算过程中，由于一些医疗机构处于亏损运行状态，加之财政补助不足，计算结果呈现倒置情况，也就是说，某些疾病的成本率要超过100%，甚至在实际测算中发现最高可达180%的成本率。这为付费政策的制定决策带来了困扰。

5.疾病风险难度综合指数评估工作困难。

在实际测算过程中，我们采取了两种评估模式进行探索，一是采用了专家评估模式，另一种是采用疾病相关指标模式直接评估，两种评估结果出现了较大差异。专家评估在操作过程中，同样做了区分，但由于内外科系评委组对于疾病判断基准点出现了差异，使结果出现了内外科系不平衡现象。

6.采用高中低段付费模式存在缺陷

在实际范例中，有个别地区使用了同一病种高中低段付费模式，出现了医生向高段费用靠拢的情况，为基金带来了风险，也使测算与实际操作出现重大差异。

新农合的付费，首先要经过测算，根据新农合基金可承受能力，病种风险评估情况，医院成本分摊情况，对每个病种付费进行测算，测算后得出每个病种组的付费金额。在这一过程中以上情况成为困难，如何减少测算过程中的问题，规避风险，实现DRGs付费改革制度的推进呢，我们会在以后的文章中进行进一步的探讨。

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秦永方著： 《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社购书请联系QQ、微信号：449039410或手机号：13636339849

秦永方编著：《现代医院精细化运营绩效管理实务》中国经济出版社

作者单位：上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师

北京誉方医院管理中心首席顾问

北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问

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