为进一步完善本市城镇职工、城镇居民多层次医疗保障体系，解决基本医疗保险参保人员意外伤害保险及意外伤害医疗保障问题，根据《沧州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《沧州市城镇居民基本医疗保险实施细则》以及国家保险监管部门的有关规定，特制定如下实施方案。
一、保险范围
（一）本方案所称综合意外伤害保险，是指沧州市医疗保险基金管理中心(简称市医保中心)作为投保人，参加市本级城镇职工、城镇居民基本医疗保险的全体参保人员作为被保险人，集体向作为保险人的商业保险公司投保团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，其发生的意外伤害、身故保险金以及医疗费用（含并发症），由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。
（二）本方案所称意外伤害是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。
（三）本保险参保范围为参加市本级城镇职工、城镇居民医疗保险全体参保人员。
二、保险费的缴纳
（一）本保险保险费为每人每月2元。
城镇职工保险费有个人账户的由个人账户缴纳，没有个人账户的完全由个人缴纳。
城镇居民保险费完全由个人缴纳。
（二）本保险缴费、结算年度与基本医疗保险一致，自签定协议起始之日至终止之日的日期为有效期。
三、就医结算管理
（一）参保人员发生意外伤害时应到市医疗保险定点
医疗机构就医，被保险人持医保证、IC卡及身份证办理住院、出院手续。医疗费由本人现金垫付，治疗终结后凭有效票据、诊断证明、住院费用明细清单及病历复印件、IC卡、身份证及复印件各一份，到所在单位或社保工作站办理申报手续。由单位或社保工作站人员报送到市医保中心，由市医保中心统一报送保险公司。
   （二）参保人员因意外伤害到市医保定点医疗机构住院治疗，本人或陪护人必须向经治医师如实陈述意外伤害经过，经治医师应及时填写《沧州市基本医疗保险参保人员意外伤害住院登记表》，做好询问记录，由本人或陪护人签字认可，经医院医保科核实情况并签署意见后，在24小时内报市医保中心备案。市医保中心会同保险公司进行勘察核实。
（三）异地安置的参保人员和常驻外地的在职职工因
意外伤害住院治疗，一般应选择在我市医保中心备案的定点医疗机构，住院3日内被保险人应通知其所在单位，由单位到市医保中心登记备案。未及时备案的不予赔付。
四、保险责任
（一）团体意外伤害医疗保险的就医管理、赔付范围按基本医疗保险有关规定执行，即基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围。对符合基本医疗保险规定的医疗费用，保险人按规定进行赔付，对不符合规定部分的医疗费用，由被保险人自付。
（二）本保险意外身故保险金额为每人每年10000元。被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次伤害为直接原因身故，保险人按保险金额给付身故保险金10000元。被保险人意外身故后，30日内凭《意外伤害备案表》、死亡证明、医保证、IC卡，到所在单位或社区工作站办理申报手续。由所在单位或社区工作站人员报送到市医保中心，由市医保中心统一报送保险公司。
（三）本保险医疗保险最高支付金额为每人每年8000元。被保险人因意外伤害在定点医疗机构接受住院治疗支付的符合沧州市基本医疗保险规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费等费用总额，按如下方案赔付：100元以下部分免赔，100元以上部分按80%的比例赔付。
（四）本保险只承担被保险人本保险年度内发生的意
外伤害引起的住院治疗费用，一个年度内多次住院，医疗费累计赔付额不超过8000元。住院治疗到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险责任，最长至意外伤害发生之日起第180日，期间如累计给付金额达到保险金额，保险责任终止。
五、责任免除
（一）因下列情形之一，造成被保险人身故，保险人不负给付身故保险金责任：
1、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；
2、被保险人违法、故意犯罪或拒捕；
3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
4、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；
5、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
6、被保险人流产、分娩；
7、被保险人因整容、住院或门诊手术导致的事故；
8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
9、被保险人从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；
10、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；
11、因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；
12、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;
13、核爆炸、核辐射或核污染；
14、因工伤造成被保险人身故。
（二）因下列情形之一，保险人不负给付医疗保险金责任：
1、符合本方案第五条第（一）款情形之一；
2、非因意外伤害事故而发生的医疗费用；
3、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；
4、被保险人体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩费用；
5、被保险人在非定点医疗机构治疗的费用（急救抢救除外）；
6、被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、专人护理费；
7、被保险人医疗费用中依法应由第三者赔偿的费用（肇事者逃逸或无赔偿能力除外）；
8、被保险人因工伤发生的各种医疗费用。
六、被保险人或定点医疗机构弄虚作假，将不属于意外伤害保险支付的医疗费用纳入支付范围，一经查实，除追回其结算费用外，还将依照有关规定给与相应处罚，并追究当事人的责任。对意外伤害保险的管理纳入定点医疗机构年终考核范围。
七、 本方案由市劳动和社会保障局负责解释。
本方案自2009年4月1日起执行。