——以无锡市、扬州市、徐州市为例作者：南京医科大学 冷明祥无锡市工伤保险基金管理突出问题2015年无锡市工伤保险基金收入比2014年增加10.15%，支出比2014年增加0.58%。工伤保险待遇支出中，工伤医疗待遇支出占比最大，达到62%。1工伤保险管理中道德风险大。以新增的一次性工伤医疗补助金为例，从无锡市的数据看，2010年每年工伤保险基金结余1亿；2011年（新条例29号令出台）结余125万，收支平衡；2012年、2013年该项支出已占基金支出的50%，2015年上半年已达到51%。据统计，仍有60%的待遇享受者在原单位工作。2职业病工伤保险待遇享受存在道德风险。新条例规定了患职业病工伤保险职工医疗补助金增发40%。这部分人群存在着在不同地区的一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金重复享有问题。3职业病管理欠缺。职业病防治法对职业病定义宽泛；职业病鉴定中心（疾控）、职业病复查部门（职业病防治所）专业性不强。
扬州市工伤保险基金管理突出问题
2014年工伤保险待遇当年支出额占收入总额的87.9%，2015年占比90.08%。2015年工伤保险待遇支出中，工伤医疗待遇支出占比最大，达到53%，其次是工亡待遇支出。1先行支付。先行支付的依据不明确，目前工伤人员仅凭借单位证明无支付能力，来申请先行支付；先行支付追偿不完善，办法规定由行政管理部门追偿，在没有法院协助的情况下，很难追偿。目前，扬州市先行支付金额达到62万元，均未成功追回。2明确企业注册地、生产经营地工伤保险赔付问题。 原工伤保险条例规定生产经营地发生的工伤由所在地工伤保险基金支付；但新的工伤保险条例未明确，在实际发生工伤时，应由哪一个地区的工伤保险基金赔付没有依据。3一次性医疗补助金道德风险凸显。新条例规定，一次性医疗补助由工伤保险基金支付，比原条例规定由单位支付，工伤职工待遇更有保障，但也同时带来工伤保险基金运行风险：工伤人员伤情恢复后（如骨折，后续不发生复发的情况）与单位终止合同，以获取一次性医疗补助金。
徐州市工伤保险基金管理突出问题徐州市当期基金压力较大，支出占比在2014年达到当期收入的100%，2015年达到90%以上。1工伤保险费率调整问题。调整工伤保险缴费费率面临较大问题。目前徐州市平均费率在0.95，2015年当期结余5000万左右，根据前3年支付水平及结余情况测算，可将平均费率由0.95降至0.8。但是，徐州矿务局10000多老工伤于2012年底、2013年初陆续纳入统筹管理，截至2016年3月，老工伤分期缴纳工伤保险费协议到期，不再继续缴纳工伤保险费，全市老工伤人员的待遇将由社会承担。将后续老工伤的保险费平均到每个单位，费率将达到1.36。因此，调整费率与老工伤人员费用支出之间产生矛盾，是目前面临的最大问题。2先行支付问题。目前徐州市共完成先行支付2起，共计支付10余万元，无成功追偿费用。先行支付后追偿由经办部门来执行，相比于法院力度弱。3工亡职工亲属抚恤金问题。工伤保险条例规定，对于工亡人员的直系亲属无正常收入来源的支付抚恤金，徐州市每月抚恤金约1300元左右。2012年底，国务院出台一次性缴费15年，达到法定退休年龄，次月开始即可享受退休待遇，约每月700元。从法律层面理解，工亡人员直系亲属享受退休待遇，即已有固定收入，对工亡抚恤金的发放停止。而从享受人员自身考虑，降低了原有待遇，目前暂停待遇后矛盾突出。4道德风险问题。工伤保险基金支付中道德风险案例较多，典型的如恶意解除劳动关系来获得一次性医疗补助金；先行支付反向激励有能力参保的单位不参保；针对工伤保险制度的法律漏洞问题，一部分律师专门代理工伤保险事件，主动提醒发生工伤人员钻制度漏洞，获取利益。详见《中国医疗保险》2016年第7期
长按右侧二维码关注本账号
长按左侧二维码获取转载授权微信投稿及商务合作邮箱web@zgylbx.com
